试题详情
[材料题] 女性患者，74岁，主因“间断活动后喘憋、下肢水肿1年，加重2个月”入院。患者1年前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋，无胸痛，逐渐出现下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，当地就诊考虑“退行性心脏瓣膜病、心力衰竭、肺部感染”，予抗感染、扩血管、利尿治疗后好转。7个月前因胸闷、憋气，伴颈部紧缩感、大汗持续4小时不缓解就诊，行心电图、心肌酶谱检查后诊断“急性广泛前壁心肌梗死”，予以双联抗血小板、扩血管、他汀类药物治疗，住院期间发现高度窦房传导阻滞，建议植入起搏器，家属拒绝，经治疗喘憋症状好转后出院。2个月前受凉后再次出现活动后喘憋，伴咳嗽、咳痰，食欲缺乏、腹胀、双下肢水肿，无发热，于当地医院就诊，予以强心、利尿、扩血管、抗血小板治疗后，咳嗽、咳痰症状好转。仍有活动后喘憋，伴食欲缺乏、双下肢水肿、夜间端坐呼吸，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，无发热，无胸痛，有食欲缺乏、乏力，无恶心、呕吐，体重增加1.5kg。 既往史：慢性支气管炎病史10年。胆囊切除术后20余年。无药物过敏史。家族无特殊病史。 查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神清，颈静脉充盈，肝－颈静脉回流征阳性，颜面、腰骶部、双下肢可凹性水肿。双下肺叩诊浊音，可闻及中小水泡音。叩诊心界左侧扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝锁骨中线肋下4cm可触及，无触痛，脾肋下未及，移动性浊音阴性。神经系统查体未见异常。 辅助检查：血常规：WBC5.13×10⁹/L，NE％38.7％，RBC3.39×10¹²/L，Hb118g/L，PLT111×10⁹/L。电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺139.9mmol/L，Cl⁻105mmol/L。D－Dimer392ng/ml。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V₁～V₅导联呈QS型（图97）。床旁超声心动图：双房扩大，右室扩大，肺动脉压56mmHg，二、三尖瓣轻度反流，中等量心包积液，左室轻度向心性肥厚，左室收缩功能减低，LVEF28％。
简答题1、患者可明确的临床诊断有？

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简答题2、患者入院后应完善的检查包括哪些？

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简答题3、［提示］实验室检查：血常规：WBC4.12×10⁹/L，NE％56.1％，RBC3.06×10¹²/L，Hb109g/L，PLT93×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.466，PCO₂47mmHg，PO₂75mmHg，SaO₂96％0K＋3.6mmol/L，BUN3.97mmol/L，Scr60μmol/L，GLU5.34mmol/L，TCH O6.5mmol/L，TG1.32mmol/L，HDL－C1.18mmol/L，LDL－C4.93mmol/L。心肌损伤标记物：cTnI0.122ng/ml，MYO、CK－MB正常，BNP1890pg/ml。ESR70mm/h。糖化血红蛋白5.9％。甲状腺功能正常。胸部X线片：心影增大，双肺渗出性病变，右下肺陈旧病变或盘状肺不张，双侧胸腔积液。床旁超声检查：肝静脉增宽，胆囊切除术后，双侧胸腔积液。肺功能：通气功能中度损减，属阻塞型通气功能障碍，弥散功能减低，气道阻力增高，残气量增加。目前需要给予的治疗措施有哪些？

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简答题4、［提示］经积极治疗，患者憋气等症状改善，但仍有明显下肢水肿。为明确患者右心衰竭的原因，进一步检查有哪些？

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简答题5、［提示］抗核抗体、抗线粒体抗体等自身抗体谱均阴性。IgA0.11g/L↓，IgG47.5g/L↑，IgM0.176g/L↓，补体C30.657g/L↓，补体C40.037g/L↓，CRP1.82mg/L。蛋白电泳（血清）：γ球蛋白42.4％↑。M蛋白（血）：IgG型。M蛋白（尿）：阴性。复查超声心动图：双房扩大，右室扩大，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩及舒张功能减退，左心室肥厚并可见颗粒样回声，少量心包积液。肺通气灌注扫描不支持肺栓塞诊断。为明确诊断，还需完善的检查是哪些？

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简答题6、［提示］骨髓涂片：骨髓增生Ⅳ级，可见浆细胞13％，可见幼稚浆细胞。免疫分型：表达Lambda，不表达Kappa，为异常克隆性浆细胞。骨髓免疫分型：CD38st⁺，CD138⁺细胞占3.84％，表达CD45、CD38、CD138、CD19、cLamda、CD200，部分细胞表达CD117、CD33，不表达CD7、CD10、CD34、cKappa、CD13、CD28、CD56、CXCR4、CD9、CD20、CD22、CD123，为异常克隆性浆细胞；CD20＋B细胞占0.96％。头颅正侧位：顶骨、额骨可见少许类圆形低密度区。骨盆片：双侧坐耻骨可疑密度欠均匀，骨盆轻度退行性病变。目前可明确的诊断包括？

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