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- [材料题] 病历资料: 1.现病史: 患者,男性,74岁,因“突发喘憋,不能平卧,咳嗽,咳粉红色沫痰1小时”入院。入院前1h患者大便后出现喘憋、不能平卧,伴心悸、大汗,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无腹痛、腹泻,无心前区及肩背部疼痛,无黑矇,无意识丧失,无头痛、头晕等不适。遂至急诊科就诊,查心电图示窦性心动过速,ST-T改变,BNP1025pg/ml,急诊给予利尿,扩血管治疗后稍有好转,为进一步诊治收入院。 追问病史,患者入院前3个月因急性广泛前壁心肌梗死于外院就诊,当时行急诊冠状动脉造影显示前降支近端完全闭塞,成功植入支架一枚,完成血运重建。术后行心脏彩色超声检查示:左心室舒张末期前后径58mm,收缩末期前后径40mm,射血分数(ejection fraction,EF)45%,并服用拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片(立普妥)、硫酸氢氯吡格雷片(波立维)、琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克缓释片)、尼贝沙坦片(安博维)治疗。近1周患者自觉体力下降、乏力明显、少尿,且稍有活动气促加重,时有夜间突发胸闷不适,端坐位数分钟后症状缓解。 2.既往史: “原发性高血压”20年,BP最高为165/105mmHg,平素服用尼贝沙坦,血压控制于140~145/80mmHg左右;“高胆固醇血症”25年,长期服用阿伐他汀,胆固醇浓度控制在5.70mmol/L;“脂肪肝”20余年;“慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)3期”4年;否认糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进及其他老年常见慢病史。无胸部外伤及手术史。有吸烟嗜好40余年,每日吸烟1包。无饮酒嗜好,无药物过敏史。其兄弟有高血压、冠心病史,父母早逝。 3.体格检查: T37.1℃,P120次/min,R35次/min,BP180/100mmHg,SaO₂88%,BMI28kg/m²。神志清楚、烦躁不安、体型肥胖、急性面容、对答不能、检查欠合作。端坐位,大汗,颈静脉充盈,口唇发绀,皮肤巩膜未见黄染。两肺呼吸音粗,两肺散在干湿啰音。未及震颤,心浊音界明显向左下扩大,HR120次/min,律齐,心尖部第一心音减弱,可及舒张期奔马律,P₂亢进。腹部查体欠配合,肝脾肋下未触及,无压痛,无反跳痛,无肌卫。腹水征(-)。双下肢中度水肿。 4.实验室及影像学检查或特殊检查: (1)实验室检查:外周血:WBC10.1×10⁹/L,N70.2%,PLT200×10⁹/L,Hb110g/L;肝功能:TP57.7g/L,ALB34g/L,ALT14IU/L,AST18IU/L,LDH60IU/L,γ-GT68IU/L;血胆固醇:5.65mmol/L;空腹血糖6.0mmol/L,HbA1c6.0%;血气分析pH7.35,PaCO₂45mmHg,PaO₂63mmHg,AB2.9mmol/L,SB3.3mmol/L,SaO₂91%(吸氧中);CRP10.1mg/L;BNP1025pg/ml;肌钙蛋白0.10ng/ml;血Cr浓度126μmol/L;血钾、钠、钙、氯、磷、镁、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、血尿素、血尿酸、尿常规、血小板聚集力正常、免疫炎症指标、肿瘤指标、血黏度、双侧甲状腺及甲状腺功能指标均在正常范围;肝炎标志物全套均阴性。 (2)胸部X线片检查:心影增大呈靴型心,两肺淤血,双肋膈角稍钝。 (3)ECG检查:窦性心动过速,HR125次/min,偶见多源性室性早搏,左心室高电压Rᵥ₅+Sᵥ₁>4.0mV),V₁~V₅病理性Q波,非特异性ST-T改变。 (4)甲状腺、腹部、颈动脉、腹主动脉B超检查:脂肪肝,腹主动脉、椎动脉及颈动脉斑块(混合斑块),胆囊、脾、双肾、胰腺未见异常。 (5)心脏彩色超声检查:左心室明显扩大,舒张术期前后径68mm,收缩末期前后径58mm,心房轻度增大,EF30%,左室壁节段性运动异常,二尖瓣少中度反流,心包少量积液。 (6)冠状动脉造影:前降支支架处未见明显狭窄、远端正常,左回旋支近端狭窄30%,右冠状动脉远端未见明显狭窄。 (7)心电图监护:窦性心动过速,心室率120~135次/min,偶见多源性室性早博。 (8)血压监护:BP180/100mmHg。
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