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简答题病例摘要： 男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。 半年前开始出现乏力，腹胀，自服"酵母"无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前被诊断为乙肝病毒携带者。无长期服药史，无特殊嗜好。 查体：T38.0℃，P100次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率100次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音6次／分，双下肢水肿。 辅助检查：血WBC10.5×10/L，N0.8，L0.1，Hb119g／L，PLT100×10／L。ALT32U/L，AST25U/L，A／G=0.8。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×10/L，中性粒细胞0.78，腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗酸染色（一），未见肿瘤细胞。
  • 分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断： 乙肝肝硬化失代偿期 自发性腹膜炎可能性大 诊断依据： 1．乙肝肝硬化失代偿期 (1)长期HBsAG阳性史。 (2)出现乏力、腹胀、尿少等症状。 (3)脾大，腹水征阳性。 (4)血白／球蛋白倒置。 2．自发性腹膜炎 (1)有肝硬化失代偿期表现。 (2)出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。 (3)腹膜刺激征及腹水征阳性。 (4)腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长。 （二）鉴别诊断 1．结核性腹膜炎多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。 2．化脓性腹膜炎多伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。 3．肿瘤性腹水腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。 （三）进一步检查 1．尿和粪便常规，肾功能，血电解质对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。 2．血沉有助于诊断。 3．腹部B超可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。 （四）治疗原则 1．饮食疗法选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，避免粗糙食物。 2．应用抗菌药物首选三代头孢类抗生素。 3．腹水治疗限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；输注白蛋白；必要时放腹水。 4．保肝治疗及对症处理。

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