男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有"急性广泛前壁心肌梗死"2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。查体：T36℃，P96次／分，R24次／分，BP100/660mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次／分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下

简答题男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有"急性广泛前壁心肌梗死"2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。查体：T36℃，P96次／分，R24次／分，BP100/660mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次／分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：入院后急查CK250U/L，CK-MB18U/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：1．初步诊断 (1)急性左心衰竭。(2)冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大。(3)快速心房颤动。 2．诊断依据 (1)急性左心衰竭：①陈旧性心肌梗死病史；②用力排便后突发呼吸困难。③半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。 (2)冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：①老年男性，有吸烟史；②"广泛前壁心肌梗死"病史2年，心脏扩大。 (3)快速心房颤动：心率136次／分，心律绝对不齐，短绌脉。 3．鉴别诊断 ①心绞痛；②主动脉夹层；③急性肺栓塞；④支气管哮喘。 4．进一步检查 ①BNP；②心电图。③血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂；④胸部X线片，超声心动图。 5．治疗原则 ①坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量；②应用吗啡。③应用快速利尿剂；④应用血管扩张剂。⑤应用洋地黄类药物；⑥冠心病二级预防。
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