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- [材料题] 病历资料: 1.现病史: 患者男性,55 岁。3 年前无明显诱因开始出现上腹部胀痛,疼痛呈间歇性发作,无明显规律。疼痛程度轻重不一,有时为隐痛,有时为胀痛,可耐受。疼痛部位主要位于上腹部正中及左上腹,偶尔也会放射至背部。 发作时多伴有食欲不振、嗳气、反酸等症状。进食后疼痛有时可加重,有时无明显变化。疼痛与情绪、劳累、饮食不规律等因素似乎有一定关系,但具体关联性不明确。 3 年来,上述症状反复发作,曾多次在当地诊所及医院就诊,给予对症治疗后症状可暂时缓解,但不久后又会再次发作。近几个月来,患者自觉症状有所加重,发作频率增加,疼痛持续时间也有所延长。 2.既往史: 既往身体健康,无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无重大手术史及外伤史。无药物过敏史。有长期吸烟史 20 余年,每天约 10 支;偶尔饮酒,量不多。 3.体格检查: 体温 36.5℃,脉搏 75 次/分,呼吸 18 次/分,血压 130/80mmHg。神志清楚,精神状态尚可。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率 75 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。腹软,上腹部轻度压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,墨菲征阴性。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢无水肿。 4.实验室检查: 血常规:白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内。 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。 肿瘤标志物(CEA、CA19-9、AFP 等)均在正常范围内。 胃镜检查:萎缩性胃炎,胃黏膜变薄,腺体萎缩,可见肠上皮化生。 幽门螺杆菌检测:阳性。
- 简答题1、该患者的诊断是?
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- 简答题2、诊断依据是什么?
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- 简答题3、判断该患者炎症活动的客观依据是?
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