试题详情
- [材料题] 病历资料:
1.现病史:
患者,男性,65岁,因“发热、咳嗽10天,左侧胸痛3天”入院。10天前,患者淋雨后出现畏寒、发热,体温最高达38.5℃,伴轻咳、少痰,无明显胸闷、胸痛、气急,无咯血,无腹痛腹泻,无尿频尿急。至发热门诊就诊,查血常规示WBC10.5×10⁹/L,N70.5%,Hb150g/L,PLT290×10⁹/L,考虑为上呼吸道感染,予泰诺林退热,头孢克洛口服抗感染治疗。治疗3天后,患者仍有发热,最高达40℃,伴畏寒寒战,有咽部烧灼感、肌肉酸痛、干咳、少痰;再至发热门诊复诊,继续予对乙酰氨基酚缓释片(泰诺林)降温,另予头孢替安1g bid、维生素C2g qd等静脉滴注治疗。继续治疗3天后体温热峰不退,最高仍为40℃,伴有咳嗽、咳痰,痰不多,为白色,左下胸部疼痛,深吸气和咳嗽时明显,活动时感气短,安静时尚可,可平卧,复查血常规:WBC15.21×10⁹/L,N89%,Hb146g/L,PLT285×10⁹/L,胸部X线片检查提示左下肺片状模糊影。为进一步诊治收入院。患者发病以来,一般情况可,胃纳差,夜眠可,二便正常,体重无明显下降。否认禽类接触史。
2.既往史:
患者否认高血压、糖尿病、血脂异常及特殊化学物质接触史;否认药物、食物过敏史;否认手术外伤史;无烟酒嗜好;否认近期有外出旅游史。
3.体格检查:
T40.2℃,P95次/min,R28次/min,BP118/68mmHg,氧饱和度(SaO₂):88%。神志清,气促,问答切题,口齿清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,无瘀点瘀斑,口唇稍发绀,全身浅表淋巴结无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,胸廓对称,左侧呼吸运动稍减弱。肺部听诊:左下肺呼吸音低,左下肺语颤增强,两肺未及干湿啰音。HR95次/min,律齐,未及早搏,未及明显杂音,腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及,肝颈静脉反流征(-),双下肢无水肿,病理征(-)。
4.实验室及影像学检查或特殊检查:
(1)实验室检查:外周血:WBC15.63×10⁹/L,N91%。血电解质:Na⁺浓度133mmol/L,K⁺浓度3.5mmol/L,CL⁻浓度103mmol/L。血气分析(动脉,鼻导管吸氧3L/min):pH7.485,二氧化碳分压(PaCO₂)29.8mmHg,氧分压(PaO₂)66.0mmHg,SaO₂94.6%,碳酸氢根浓度(HCO₃⁻)22.3mmol/L,肌酸磷酸激酶(CK)322IU/L,肌钙蛋白I(TnI)0.02ng/ml。B型钠尿肽(BNP)47.10pg/ml,红细胞沉降率(ESR)59mm/h。高敏C反应蛋白(hsCRP)211mg/L。降钙素原(PCT)0.56ng/ml。肌酐(Cr)72.50μmol/L,血尿素氮(BUN)2.20mmol/L,尿酸(UA)233μmol/L。总蛋白(TP)65.40g/L,白蛋白(ALB)32.50g/L,前白蛋白(PA)81.20mg/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)79IU/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)70IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)439IU/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-CT)146.50IU/L,碱性磷酸酶(ALP)51IU/L,总胆红素(TBIL)7.60μmol/L,直接胆红素(DB)4.80μmol/L,D-二聚体0.02μg/ml。血培养鉴定检验报告:细菌、厌氧菌培养未生长。痰细菌培养:阴性,痰抗酸杆菌涂片:阴性。全套肝炎标志物均为阴性。
(2)胸部X线片检查显示:左下肺大片实变,右侧膈面抬高(见图1-1)。
(3)ECG检查:窦性心律,HR95次/min,正常心电图。 (4)腹部B超检查:脂肪肝,胰腺显示不清,余未见明显异常。 (5)胸部CT平扫检查(入院后):胸廓两侧对称,气管居中,纵隔无移位。两肺纹理清晰,左肺下叶见多发斑片状模糊影及实变影,其内可见细支气管影。两肺门影未见明显增大,两侧胸膜未见异常,左侧胸腔少量积液,纵隔内见多发小淋巴结影,心影未见明显增大(见图1-2)。放射学诊断:左肺下叶炎症,左侧少量胸腔积液,拟在抗感染治疗后复查;纵隔多发小淋巴结;脂肪肝。
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