试题详情
- 简答题病历摘要
男性,21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。
患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽,1天前出现畏寒、发热(体温未测),咳铁锈色脓痰,四肢酸软无力,左上胸针刺样疼痛,深呼吸或咳嗽时明显,无放射。服用"感冒药"后自觉畏寒、发热症状有减轻,但其余症状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差,大小便正常。
既往史:体健,否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。
查体:T 39.5℃,P 107次/分,R 28次/分,BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明显,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,气管居中。左上胸部触觉语音增强,左上肺叩诊呈浊音,其余肺部呈清音,肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大,心率107次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:WBC 13.0×10
/L,N 0.92,Hb 126g/L,PLT 190×10
/L;心电图示:窦性心律,心率107次/分。
- 初步诊断及诊断依据
初步诊断:左上肺炎(肺炎球菌肺炎)
诊断依据:
1.青年男性,受凉后急性发病。
2.临床表现:咽痛、咳嗽、咳痰,痰为铁锈色,畏寒、发热,胸痛,四肢酸软无力,食欲差。
3.体格检查:t 39.5℃,p107次/分,左上肺实变体征(语颤增强,叩诊浊音),细湿啰音。
4.辅助检查:白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高(wbc13.0×10
/l,n 0.92)。胸部x线片及ct:左上肺大片状阴影,密度均匀,边缘模糊(其中可见支气管充气征)。 鉴别诊断 1.其他病原所致肺炎 2.肺结核 3.急性肺脓肿 4.支气管肺癌并阻塞性肺炎 进一步检查 1.血培养、病原血清学检查。 2.痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。 3.纤维支气管镜检查。 4.肝、肾功能、电解质、心肌酶谱,必要时血气分析。 治疗原则 1.一般治疗:合理膳食、营养支持,卧床休息,生活指导。 2.对症治疗:退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗(必要时)。 3.控制感染:合理应用抗生素,首选青霉素g。
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