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- 简答题病历摘要
男性,44岁。上腹部胀闷痛2个月,加重伴发热10天。
近2个月自觉上腹部胀闷痛,呈持续状,很少缓解。曾于当地医院诊为"慢性胃炎",给予多潘立酮、法莫替丁治疗,效果不佳。1周前开始上述疼痛症状加重,并出现间断发热(T 37.8~38.7℃),来院急诊。发病以来,食欲差,大小便尚可,睡眠差,体重减轻3千克。
既往史:15年前单位查体时发现HBsAg阳性,未予诊治。
查体:T 38.2℃,P 104次/分,R 16次/分,BP 100/60mmHg。神志清楚,慢性病容,未见蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及。巩膜黄染,双肺未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率104次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝肋下2cm、剑突下6cm,质地硬,表面不平,触痛不明显,脾肋下2cm,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
实验室检查:血WBC 3.5×10
/L,N 0.56,L0.44,Hb 135g/L,PLT 80×10
/L。AST 42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA 3.78×10
copies/ml, AFP 480 U g/L。
初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.原发性肝癌 2.乙肝肝硬化 3.脾功能亢进 诊断依据: 1.病史:(1)中年男性患者,长期HBsAG阳性。(2)临床表现:剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。 2.查体:慢性病容,巩膜黄染。心肺查体无异常,肝脾大,肝质地硬,表面不光滑。 3.实验室检查:白细胞、血小板均降低( WBC 3.5×109/L,PLT 80×109/L),A/G倒置( A/G=0.8),乙肝病毒高载量,AFP>400 u G/L。 鉴别诊断 1.移动性肝癌 2.肝脓肿 3.肝炎 进一步检查 1.腹部B超,腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。 2.胃镜或上消化道造影检查。 3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。 4.必要时,行肝穿刺组织病理学检查。 5.肝炎病毒相关性检查。 治疗原则 1.一般治疗:休息,避免粗糙及刺激性食物。 2.手术治疗:若有手术指征,应为首选方案。 3.姑息性治疗:如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。 4.综合治疗:如补充维生素、白蛋白,保肝、退热,中医中药等。
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