病历摘要男性，2岁。发热4天，皮疹2天。患儿居住农村，4天前出现发热，体温39℃左右，伴流涕、清咳、流泪，在当在医院就诊，予退热及"感冒药"等对症处理，无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹，逐渐增多，现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥，无腹痛、腹泻，食欲缺乏，小便正常。既往史：无其他疾病史，无过敏史，无特殊喂养史，预防接种不规则。父母平时体健，否认家族性遗传性疾病史。查体：T39℃，P 152次／分，R 52次／分，BP 86/65mmHg。神志清楚，精神较差，呼吸略促，无三凹征，面色

简答题病历摘要男性，2岁。发热4天，皮疹2天。患儿居住农村，4天前出现发热，体温39℃左右，伴流涕、清咳、流泪，在当在医院就诊，予退热及"感冒药"等对症处理，无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹，逐渐增多，现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥，无腹痛、腹泻，食欲缺乏，小便正常。既往史：无其他疾病史，无过敏史，无特殊喂养史，预防接种不规则。父母平时体健，否认家族性遗传性疾病史。查体：T39℃，P 152次／分，R 52次／分，BP 86/65mmHg。神志清楚，精神较差，呼吸略促，无三凹征，面色红润。全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成小片状，疹间可见正常皮肤。双眼结膜轻度充血，无脓性分泌物，双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点，不易拭去。颈无抵抗，颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小的淋巴结，质软，可活动。两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm，质软，脾未及。四肢肌张力正常。辅助检查：血常规：Hb 120×10／L，WBC 4.5×10/L，N 0.45，L0.48， PLT248×10／L。

正确答案：初步诊断及诊断依据初步诊断： 1.麻疹 2．肺炎诊断依据： 1．病史：(1)患儿2岁，急性起病。(2)临床表现：发热3天后出现皮疹，体温39℃左右，伴流涕、清咳、流泪。皮疹自头面部开始，逐渐发展至躯干部和四肢。 2．查体：(1)典型皮疹：全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成小片状，疹间可见正常皮肤，双眼结膜轻度充血，口腔双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点，不易拭去。(2)两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。 3．辅助检查：血白细胞总数偏低(4.5×10／l)，淋巴细胞相对增多(0.48)。鉴别诊断 1．风疹 2．幼儿急诊 3．猩红热 4．药物疹进一步检查 1．胸部x线片。 2．血清麻疹抗体。 3．病毒抗原检测或病毒分离。治疗原则 1．一般治疗：休息、多饮水、注意营养。 2．对症治疗：退热。 3．并发症治疗：合并肺炎使用抗生素、必要时吸氧。 4．抗病毒治疗及隔离观察。
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