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- 简答题病史摘要:男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊。
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有黏液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊。病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
查体:T37.2C,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
化验:血Hb129g/L,WBC11.4×10
/L,N78%,L22%,Plt210×10
/L,大便常规为黏液脓性便,WBC20~30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3~5个/高倍,尿常规(-)。
- 分析参考:(共22分) 1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断(4分) 腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大 (2)诊断依据(4分) ①开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便,大便镜检白细胞多数。(1分) ②口服庆大霉素好转。(1分) ③因治疗不彻底,病程超过2个月未愈。(1分) ④化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20~30个/高倍,偶见成堆脓球。(1分) 2.鉴别诊断(6分) (1)阿米巴痢疾。(2分) (2)溃疡性结肠炎。(2分) (3)直肠结肠癌。(2分) 3.进一步检查(4分) (1)大便致病菌培养+药敏试验。(2分) (2)肛门指诊。(1分) (3)肠镜检查。(1分) 4.治疗原则(4分) (1)对症治疗:消化道隔离,饮食调整,保证足够水分和维持电解质酸碱平衡。(2分) (2)病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠。(2分)
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