病例摘要：女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。查体：BP130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+)。辅助检查：FT、FT增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，心电图：心房纤颤。

简答题病例摘要：女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑水肿，眼球逐渐突出，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。查体：BP130/80mmHg，眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上极可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无水肿，手颤(+)。辅助检查：FT、FT增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功正常，ESR正常，心电图：心房纤颤。

正确答案：分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断： 1．弥漫性甲状腺肿伴甲亢（grave甲亢）。 2．甲亢性心脏病。 3．心律失常。 4．心房颤动（快速）。 5．心功能ⅱ级。诊断依据： 1．病史发病前有精神创伤史。 2．症状突眼、颈部增粗、心悸、多食易饥，大便4～5次／日。 3．体征眼球突出，甲状腺ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，甲状腺上级可闻血管杂音，心界不大，心率100～120次／分，律不齐，心音强弱不等，手颤(+)。 4．实验室检查ft、ft增高，tsh降低，心电图示心房颤动。（二）鉴别诊断 1．亚急性甲状腺炎发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛，高代谢症状，血沉增快，常为一过性甲功增高，甲功增高与甲状腺摄i降低，两者呈分离现象。 2．结节性毒性甲状腺肿有高代谢症候群，甲状腺呈结节性肿大，甲功增高，甲状腺b超及甲状腺核素扫描提示多发结节。 3．甲状腺自主高功能腺瘤有高代谢症候群，甲功增高，甲状腺b超及甲状腺核素扫描鉴别，扫描呈现热结节。 4．除外引起房颤的其他器质性心脏病冠心病、高血压心脏病、风心病、梅毒性心脏病等。（三）进一步检查 1．tsh受体抗体，tpoab、tgab检测诊断甲亢的重要指标。 2．甲状腺b超观察甲状腺肿大的程度、血流量及有无结节。 3．甲状腺摄i率+甲状腺扫描摄碘率增高，高峰前移，扫描观察有无结节。 4．肘静脉压测定（观察有无右心衰）。 5．眼科检查甲状腺相关性眼病，必要时眼眶ct或mri观察眼外肌有无增粗，球后有无炎性细胞浸润。（四）治疗原则 1．一般性治疗低碘、低盐饮食、休息、避免劳累。 2．甲亢(grave病)伴发甲亢性心脏病，甲亢应作根除性治疗。首选i治疗甲亢；如不适合i治疗，可选择抗甲状腺药物治疗。抗甲亢药物治疗ptu100mg，q8h或甲巯咪唑10mg，tid。 3．β受体阻滞剂普萘洛尔10～20mg，tid(美托洛尔、比索洛尔)。 4．如有心功能不全，可加用洋地黄制剂。 5．对症处理。
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