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简答题病例摘要 男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。 3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4℃，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。 既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。 体格检查：T38.9℃，P89次／分，R21次／分，BP120／75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。 辅助检查：Hb138g/L，WBC14.4×10/L，N0.87，L0.10，PLT200×10/L;尿常规（-）；粪常规（-）。
  • 分析步骤： （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：右上叶肺炎。 诊断依据： 1．青年男性，急性起病。 2．受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。 3．急性病容，右上肺体检示肺实变体征。 4．血WBC及中性粒细胞比例增高。 （二）鉴别诊断 1．不同病原所致肺炎的鉴别包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌）、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。应结合胸片表现和痰（血）的病原学或血清学检查确定。 2．急性肺脓肿常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。 3．干酪性肺炎常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。 4．非感染性肺病如肺栓塞，可表现为发热、咳嗽及肺部炎性渗出。但常常有肺动脉高压的表现，可出现右心衰竭或休克。可有深静脉血栓形成的表现。 （三）进一步检查 1．胸部X线片。 2．痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。 （四）治疗原则 1．休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）。 2．抗感染治疗首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。

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