试题详情
- 简答题病例摘要
男性,21岁,学生。发热、咳嗽3天。
3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4℃,伴寒战。同时出现咳嗽,咳少量脓痰,无痰中带血、胸痛、憋气,无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差,睡眠不好,大、小便正常。
既往史及其他病史:体健,无药物过敏史,无结核病史。无吸烟史,否认家族遗传病史。
体格检查:T38.9℃,P89次/分,R21次/分,BP120/75mmHg。急性病容,神志清楚,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,咽无充血。右上肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大,心率89次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,病理反射未引出。
辅助检查:Hb138g/L,WBC14.4×10
/L,N0.87,L0.10,PLT200×10
/L;尿常规(-);粪常规(-)。
- 分析步骤: (一)初步诊断及诊断依据 初步诊断:右上叶肺炎。 诊断依据: 1.青年男性,急性起病。 2.受凉后出现高热、寒战,咳嗽及脓痰。 3.急性病容,右上肺体检示肺实变体征。 4.血WBC及中性粒细胞比例增高。 (二)鉴别诊断 1.不同病原所致肺炎的鉴别包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。应结合胸片表现和痰(血)的病原学或血清学检查确定。 2.急性肺脓肿常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。 3.干酪性肺炎常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞,痰找结核杆菌常阳性。 4.非感染性肺病如肺栓塞,可表现为发热、咳嗽及肺部炎性渗出。但常常有肺动脉高压的表现,可出现右心衰竭或休克。可有深静脉血栓形成的表现。 (三)进一步检查 1.胸部X线片。 2.痰涂片革兰染色,痰找抗酸杆菌,痰、血细菌培养+药敏。 (四)治疗原则 1.休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰等)。 2.抗感染治疗首选青霉素(或第一、二代头孢菌素)或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。
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