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简答题病例摘要： 女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。 6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39℃，P126次／分，BP92/60mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。 辅助检查：Hb150g/L，WBC29.7×10/L，总胆红素36μmol/L，直接胆红素24.90μmol／L，余肝功、电解质均在正常范围。
  • 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 初步诊断：本例患者考虑患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。 诊断依据： (1)反复发作右上腹绞痛，近期出现ChArCot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。 (2)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。 (3)有胆囊结石二次手术史。 2．鉴别诊断 (1)医源性胆道损伤：因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。 (2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。 3．进一步检查 (1)首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。 (2)血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。 (3)为了防止感染扩散、加重病情，发作期避免应用ERCP或PTC（经皮肝穿刺胆管造影）。 4．治疗原则 (1)采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。 (2)急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。 （本病例术前B超显示:肝大小、形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0．7Cm，胆总管内径2.1Cm，壁增厚，于其下端探及一1．6Cm×1．2Cm结石影。手术证实了术前诊断，取出结石、T形管引流后顺利康复）

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