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- 简答题病例摘要: 男性,32岁。上腹痛、呕吐半天。 患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛,阵发性加剧,疼痛无放射。伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无鲜血、咖啡渣样物,呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次,大便色黄,无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。 查体:T36.2℃,神志清楚。巩膜无黄染,结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐,未闻及杂音。腹软,剑突下轻度压痛,无反跳痛、肌紧张,未及包块,肝脾未触及,麦氏点无压痛。Mur-phy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。 实验室检查:血常规:WBC6.1×10/L,血AMY76U/L。尿:AMY209U/L。
- 分析步骤: (一)初步诊断及诊断依据 初步诊断:急性胃炎。 诊断依据: 1.青年男性,急性病程。 2.半天前空腹饮酒后出现上腹痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛可暂缓解。 3.体格检查巩膜无黄染,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛、肌紧张。 4.实验室检查血wbc计数正常,血、尿amy均正常。符合急性胃炎的临床表现。 (二)鉴别诊断 1.急性胆囊炎本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行b超检查排除诊断。 2.急性胰腺炎本患者临床表现和体征均不支持,血、尿淀粉酶正常,可除外急性胰腺炎。 3.急性阑尾炎本患者无转移性腹痛表现,查体无右下腹压痛,外周血细胞正常,故不支持急性阑尾炎诊断。 (三)进一步检查 1.胃镜以证实急性胃炎的诊断。 2.腹部b超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等。 (四)治疗原则 1.戒酒避免进一步损伤胃黏膜。合理饮食,减少食物对胃黏膜刺激,减轻胃负担。 2.应用h受体拮抗剂。 3.应用胃黏膜保护剂。 4.患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。
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