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简答题病历摘要 男性,67岁,头晕8年,胸闷、心悸1年,加重3个月。 8年前患者因头晕,发现血压升高,测血压最高值180/100mmHg,间断服硝苯地平,血压波动于150~160/80~100mmHg,1年前开始劳累后间断出现胸闷,伴心悸,无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短,夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛,尿量少,睡眠差。无药物过敏史,父母均患有高血压病。吸烟史30年,每日20支,已戒烟3个月。无烟酒嗜好。 查体:T36.7℃,P72次/分,R20次/分,BP155/85mmHg。神志清楚,高枕卧位,眼睑无水肿,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大,心率126次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,侧足背动脉波动对称。 实验室检查:血常规:WBC5.21×10/L,N0.63,Hb135g/L,Plt130×10/L。尿常规:Glu(-),Pro(+),Bil(-),BLD(+),Kct(-),ALT18U/L,TG1.48mmoUL,HDL-C 0.84mol/L,LDL-C1.92mol/L,K3.9mol/L,空腹血糖5.4mol/L,BNP增高。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.高血压病3级(极高危组)(2分) 2.心房颤动(1分) 3.心功能Ⅲ级(NYHA分级)(1分) (二)主要诊断依据 1.高血压病3级(极高危组) (1)临床表现:头晕及乏力(0.5分) (2)危险因素:年龄及高血压病家族史,有吸烟史(0.5分) (3)最高血压180/100mmHG,为3级(0.5分) (4)并发心力衰竭,应该属于极高危(0.5分) 2.心房颤动 (1)有心悸症状(0.5分) (2)查体:心律绝对不齐,第一心音强弱不等(1分) 3.心功能Ⅲ级 (1)轻度活动后出现症状,有夜间阵发性呼吸困难(1分) (2)BNP增高(0.5分) 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管哮喘(2分) 2.心绞痛(2分) 3.继发性高血压(1分) 三、进一步检查(4分) 1.心电图(0.5分) 2.超声心动图(1分) 3.胸部X线片(1分) 4.血常规及血生化检查(1.5分) 四、治疗原则(4分) 1.一般治疗:低盐饮食,改善生活方式(0.5分) 2.改善心功能:控制液体入量,合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂(1分) 3.降压治疗:长期用药,如ACEI、利尿剂等(1分) 4.心房颤动治疗:控制心室律以及抗凝治疗(1分) 5.对症治疗:维持电解质及酸碱平衡等(0.5分)
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