病历摘要男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。 8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高值180/100mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于150～160/80～100mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP155/8

简答题病历摘要男性，67岁，头晕8年，胸闷、心悸1年，加重3个月。 8年前患者因头晕，发现血压升高，测血压最高值180/100mmHg，间断服硝苯地平，血压波动于150～160/80～100mmHg，1年前开始劳累后间断出现胸闷，伴心悸，无胸痛及呼吸困难。3个月前轻度活动后即感心悸、气短，夜间时有憋醒而收入院。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。无药物过敏史，父母均患有高血压病。吸烟史30年，每日20支，已戒烟3个月。无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP155/85mmHg。神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，无颈静脉怒张。双肺底可闻及细湿啰音。心界不大，心率126次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，侧足背动脉波动对称。实验室检查：血常规：WBC5.21×10/L，N0.63，Hb135g/L，Plt130×10/L。尿常规：Glu（-），Pro（+），Bil（-），BLD（+），Kct（-），ALT18U/L，TG1.48mmoUL，HDL-C 0.84mol/L，LDL-C1.92mol/L，K3.9mol/L，空腹血糖5.4mol/L，BNP增高。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断 1.高血压病3级（极高危组）（2分） 2.心房颤动（1分） 3.心功能Ⅲ级（NYHA分级）（1分）（二）主要诊断依据 1.高血压病3级（极高危组）（1）临床表现：头晕及乏力（0.5分）（2）危险因素：年龄及高血压病家族史，有吸烟史（0.5分）（3）最高血压180/100mmHG，为3级（0.5分）（4）并发心力衰竭，应该属于极高危（0.5分） 2.心房颤动（1）有心悸症状（0.5分）（2）查体：心律绝对不齐，第一心音强弱不等（1分） 3.心功能Ⅲ级（1）轻度活动后出现症状，有夜间阵发性呼吸困难（1分）（2）BNP增高（0.5分）二、鉴别诊断（5分） 1.支气管哮喘（2分） 2.心绞痛（2分） 3.继发性高血压（1分）三、进一步检查（4分） 1.心电图（0.5分） 2.超声心动图（1分） 3.胸部X线片（1分） 4.血常规及血生化检查（1.5分）四、治疗原则（4分） 1.一般治疗：低盐饮食，改善生活方式（0.5分） 2.改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂、血管扩张剂及β受体阻滞剂（1分） 3.降压治疗：长期用药，如ACEI、利尿剂等（1分） 4.心房颤动治疗：控制心室律以及抗凝治疗（1分） 5.对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等（0.5分）
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