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简答题病历摘要 男性,22岁,摔倒后左肩疼痛,不敢活动1小时。 患者1小时前踢球时不小心摔倒,左手掌着地,伤后左肩关节疼痛,不敢活动,以右手托住左前臂,自行步入急诊,伤后意识清楚,未进食水。既往体健,无高血压、肝病和心脏病史。无烟酒嗜好,父母身体健康,无遗传病家族史。 查体:T36.2℃,P90次/分,R16次/分,BP125/75mmHg。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。左肩呈“方肩”畸形,肩胛盂处空虚感,左肩活动受限,Dugas征阳性,左手感觉运动正常。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(12分) (一)初步诊断 1.左肩关节前脱位(3分) 喙突下脱位(1分) 2.左肱骨大结节撕脱骨折(1分) (二)主要诊断依据 1.左肩关节前脱位(喙突下脱位) (1)摔倒后左肩疼痛,不敢活动1小时(2分) (2)查体:左肩呈“方肩“畸形,肩胛盂处空虚感,左肩活动受限,DuGAs征阳性(2分) (3)左肩正位X线片示:左肱骨头离开肩胛盂窝,位于喙突的下方(1分) 2.左肱骨大结节撕脱骨折 左肩正位X线片:左肱骨大结节处骨皮质不连续伴移位(2分) 二、鉴别诊断(4分) 1.左肱骨外科颈骨折(2分) 2.左肩关节病理性脱位(2分) 三、进一步检查(2分) 心电图及心肺功能检查(2分) 四、治疗原则(4分) 1.局麻下手法复位(2分) 2.三角巾固定4~5周(1分) 3.康复治疗(1分)
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