病历摘要女性，16岁，出现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。 1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10天前来月经、经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显、4天前出现发热咳嗽，咳黄色黏痰，咽部疼痛不适，体温38～39℃，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”，予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院，患病以来精神，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，既往体健，否认肝炎，结核病史，家族史无特殊。查体：T

简答题病历摘要女性，16岁，出现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。 1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10天前来月经、经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显、4天前出现发热咳嗽，咳黄色黏痰，咽部疼痛不适，体温38～39℃，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”，予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院，患病以来精神，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，既往体健，否认肝炎，结核病史，家族史无特殊。查体：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，右肺底可闻及少量细湿啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：Hb50g/L，RBC4.63×10/L，WBC1.3×10/L，N0.36.L0.63，Plt2.8×10/L，肝肾功能正常。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断 1.再生障碍性贫血（答出“全血细胞减少”得1分）（3分） 2.肺部感染（1分）（二）主要诊断依据 1.再生障碍性贫血（1）以出血、乏力、发热为主要症状，进行性加重。（1分）（2）发热、重度贫血貌，皮肤有出血点和瘀斑，心率快，肝脾不大（1分）（3）血常规全血细胞减少，白细胞分类中淋巴细胞比例增高，网织红细胞计数减低（1.5分） 2.肺部感染（1）急性起病，发热、咳嗽、咳黄痰（1分）（2）右肺底可闻及细湿啰音（0.5分）二、鉴别诊断（4分） 1.阵发性睡眠性血红蛋白病（1分） 2.骨髓增生异常综合症（1分） 3.急性白血病（1分） 4.轻度贫血（1分）三、进一步检查（5分） 1.骨髓细胞学检查（1.5分） 2.骨髓活检病理学检查（1分） 3.胸部X线片（1分） 4.血HAm’s，尿Rous试验（1分）四、治疗原则（5分） 1.对症支持治疗：如成分输血（0.5分） 2.控制感染（1分） 3.免疫抑制剂治疗（0.5分） 4.雄性激素治疗（0.5分） 5.中医中药治疗（0.5分） 6.确诊后有条件者行异基因骨髓移植（1分）
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