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简答题病历摘要 女性,16岁,出现皮肤出血点、瘀斑1个月,发热4天。 1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑,无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等,未就诊,10天前来月经、经量较前明显增多,淋漓不尽,患者感头昏、乏力、耳鸣,活动后明显、4天前出现发热咳嗽,咳黄色黏痰,咽部疼痛不适,体温38~39℃,当地医院就诊,查血常规示“全血细胞减少”,予输血治疗后头昏、乏力有所好转,但仍发热,急诊收入院,患病以来精神,食欲差,睡眠尚可,体重无明显变化,大便正常,既往体健,否认肝炎,结核病史,家族史无特殊。 查体:T38.9℃,P102次/分,R24次/分,BP100/60mmHg,重度贫血貌,四肢散在出血点和数处瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,胸骨无压痛,右肺底可闻及少量细湿啰音,心界不大,心率102次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹软,肝脾肋下未触及。 实验室检查:血常规:Hb50g/L,RBC4.63×10/L,WBC1.3×10/L,N0.36.L0.63,Plt2.8×10/L,肝肾功能正常。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.再生障碍性贫血(答出“全血细胞减少”得1分)(3分) 2.肺部感染(1分) (二)主要诊断依据 1.再生障碍性贫血 (1)以出血、乏力、发热为主要症状,进行性加重。(1分) (2)发热、重度贫血貌,皮肤有出血点和瘀斑,心率快,肝脾不大(1分) (3)血常规全血细胞减少,白细胞分类中淋巴细胞比例增高,网织红细胞计数减低(1.5分) 2.肺部感染 (1)急性起病,发热、咳嗽、咳黄痰(1分) (2)右肺底可闻及细湿啰音(0.5分) 二、鉴别诊断(4分) 1.阵发性睡眠性血红蛋白病(1分) 2.骨髓增生异常综合症(1分) 3.急性白血病(1分) 4.轻度贫血(1分) 三、进一步检查(5分) 1.骨髓细胞学检查(1.5分) 2.骨髓活检病理学检查(1分) 3.胸部X线片(1分) 4.血HAm’s,尿Rous试验(1分) 四、治疗原则(5分) 1.对症支持治疗:如成分输血(0.5分) 2.控制感染(1分) 3.免疫抑制剂治疗(0.5分) 4.雄性激素治疗(0.5分) 5.中医中药治疗(0.5分) 6.确诊后有条件者行异基因骨髓移植(1分)
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