病历摘要男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血，黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血一次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800g，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

简答题病历摘要男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血，黑便1天。患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血一次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800g，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体健时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清楚。贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及肿块，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5×10/L，N0.60，Plt55×10/L。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断 1.食管胃底静脉曲张破裂出血失血性贫血（0.5分） 2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1分）（1.5分）（1）脾功能亢进（0.5分）（2）腹水（0.5分）（二）主要诊断依据 1.食管胃底静脉曲张破裂出血（1分）（1）呕大量鲜血、排黑便（0.5分）（2）有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张（1分）（3）呕血，黑便后HB69G/L（0.5分） 2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水（1）长期HBsAG阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现（0.5分）（2）查体：肝掌及蜘蛛痣，脾大，腹部移动性浊音阳性，双下肢水肿（1分）（3）实验室检查：全血细胞减少（0.5分）二、鉴别诊断（3分） 1.消化性溃疡合并出血（1.5分） 2.急性糜烂出血性胃炎（1分） 3.胃癌合并出血（0.5分）三、进一步检查（5分） 1.监测血常规、粪隐血、血型（1分） 2.胃镜检查（1.5分） 3.腹部B超或CT检查（1分） 4.肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能（1分） 5.肾功能、电解质、肿瘤标志物（0.5分）四、治疗原则（5分） 1.禁食水、卧床休息（0.5分） 2.配血、补充血容量、维持水电平衡（0.5分） 3.静脉应用生长抑素、抑酸剂（1.5分） 4.可行内镜止血治疗（1.5分） 5.酌情用三腔二囊管压迫止血（0.5分） 6.必要时手术治疗（0.5分）
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题