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简答题病历摘要 女性,55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。 患者3天前开始进食油腻食物后出现右上腹痛。疼痛呈持续性伴阵发性加重,伴有发热、寒战、腹胀、恶心,未呕吐,大便颜色变浅,小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史,禁食、休息后症状均自行缓解,未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体:T39℃,P110次/分,R22次/分,BP130/70mmHg,体胖,神志清楚。皮肤巩膜明显黄染,未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,甲状腺不大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,右上腹肌略紧张伴局限性压痛。无反跳痛,右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊,触痛,肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)。听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。 实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC 17.0×10/L,N0.90,Plt205×10/L。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) 1.胆总管结石(2分) 2.胆总管梗阻并急性胆管炎(2分) (二)主要诊断依据 1.既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。(1分) 2.本次发作有典型的ChArCot三联征。(2分) 3.皮肤、巩膜明显黄染,右上腹局限性压痛,可触及肿大的胆囊,触痛。(1分) 4.血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例升高。(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.急性胆囊炎(1分) 2.胰头癌及壶腹周围癌(1分) 3.肠梗阻(1分) 4.尿路结石(1分) 三、进一步检查(5分) 1.胸部B超或CT或MRI(MRCP)(2分) 2.肝功及血常规检查(1分) 3.尿常规、粪常规(1分) 4.血清肿瘤标志物(CA-125、CEA等)(0.5分) 5.ERCP或PTC(经皮经肝胆道造影)(0.5分) 四、治疗原则(4分) 1.手术治疗。(2分) 2.静脉应用抗生素。(1分) 3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。(0.5分) 4.加强营养支持及补充维生素K。(0.5分)
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