病历摘要女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前开始进食油腻食物后出现右上腹痛。疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐，大便颜色变浅，小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史，禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，体胖，神志清楚。皮肤巩膜明显黄染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不

简答题病历摘要女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前开始进食油腻食物后出现右上腹痛。疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐，大便颜色变浅，小便色深黄。睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史，禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T39℃，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，体胖，神志清楚。皮肤巩膜明显黄染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，右上腹肌略紧张伴局限性压痛。无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊，触痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-）。听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC 17.0×10/L，N0.90，Plt205×10/L。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分） 1.胆总管结石（2分） 2.胆总管梗阻并急性胆管炎（2分）（二）主要诊断依据 1.既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。（1分） 2.本次发作有典型的ChArCot三联征。（2分） 3.皮肤、巩膜明显黄染，右上腹局限性压痛，可触及肿大的胆囊，触痛。（1分） 4.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。（1分）二、鉴别诊断（4分） 1.急性胆囊炎（1分） 2.胰头癌及壶腹周围癌（1分） 3.肠梗阻（1分） 4.尿路结石（1分）三、进一步检查（5分） 1.胸部B超或CT或MRI（MRCP）（2分） 2.肝功及血常规检查（1分） 3.尿常规、粪常规（1分） 4.血清肿瘤标志物（CA-125、CEA等）（0.5分） 5.ERCP或PTC（经皮经肝胆道造影）（0.5分）四、治疗原则（4分） 1.手术治疗。（2分） 2.静脉应用抗生素。（1分） 3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（0.5分） 4.加强营养支持及补充维生素K。（0.5分）
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