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简答题病历摘要 男性，59岁，右季肋区胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始感到右季肋区胀痛，向腰背部放射，感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未予规范治疗。 查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP130/86mmHg，营养中等，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查未见异常。未见腹壁静脉曲张，腹软，剑突下及右上腹轻度压痛，肝肋下可触及边缘，质硬，边界不规则，上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 辅助检查：血常规：Hb130g/L，WBC5.6×10/L，Plt110×10/L，AFP637ng/ml。腹部B超，肝右后叶内可见一直径2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（9分） 1.原发性肝癌（仅答“肝癌”得3分）（4分） 2.乙型肝炎肝硬化（1分） （二）主要诊断依据 1.原发性肝癌 （1）乙肝病史，肝区胀痛伴乏力（1分） （2）肝大、质硬（1分） （3）B超发现肝脏有单个实性占位（1分） （4）血清甲胎蛋白值上升（1分） 2.乙型肝炎肝硬化 （1）乙肝病史，乏力（0.5分） （2）肝脾大，肝质硬（0.5分） 二、鉴别诊断（4分） 1.肝良性肿瘤（肝血管瘤）（1.5分） 2.转移性肝癌（1.5分） 3.肝脓肿（0.5分） 4.肝包虫病（0.5分） 三、进一步检查（5分） 1.肝功能及乙肝病毒标志物检测（2分） 2.胸部CT或MRI（2分） 3.血管造影或核素肝扫描（1分） 四、治疗原则（3分） 1.手术治疗（肝占位切除）（2分） 2.介入治疗（0.5分） 3.化疗、免疫治疗或中医中药治疗（0.5分）

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