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[材料题] 现病史 患儿,女,25月龄,因“出生后左上肢活动不利2年余”入院。患儿出生后即有左上肢不能活动,左锁骨青枝骨折,余肢体活动好。出生后持续进行康复治疗。出生4个半月,因左上肢活动仍差于外院就诊,手术探查发现C₅、C₆神经根断裂,C7神经根撕脱,C₈、T₁神经根正常,移植自体神经行C₅→肩胛上神经及上干前支,C₆→中干及上干后支修复。术后间断康复治疗。目前患者仍存在左上肢活动不利,左上肢较健侧短缩、变细,无步态不稳,无反应迟钝、智力低下,无抽搐发作。为进一步康复治疗来院就诊。自发病以来,患儿精神及饮食可,大小便正常,生长发育、智力发育与同龄儿同步。 2.既往史 出生史:足月第一胎,出生体重4550g,出生时曾发生窒息,有抢救病史,无精神发育迟缓史,无其他外伤手术史。预防接种如常。无药物食物过敏史。 3.体格检查(含康复评定) 生命体征平稳。左上肢较右上肢缩短3cm,左前臂及手较右侧细小,皮温较右侧略低,感觉减退。左肩内旋内收,左肘屈曲,左前臂旋前畸形,左侧肩胛骨内缘向后向外凸出。左肩主动前屈90°,被动前屈140°,主动外展20°,外旋0°;左肘屈曲150°,伸直20°;左前臂旋前90°,旋后20°。肌力评定:左肩3级,左肘3级,左腕4级,左指4级。左上肢肌张力低下,腱反射(-)。左肩主动外展时可见背阔肌、大圆肌止点处肌肉隆起,可触及较硬肌性组织。左手内旋可及臀,喇叭征阳性。改良Mallet评分13分。 4.实验室及影像学检查 三大常规及血生化指标未见明显异常。 1岁时(神经移植术后8个月)肌电图:桡神经、肌皮神经、腋神经、肩胛上神经、胸背神经支配肌募集反应重现,刺激可引出新生之CMAP。 表面肌电图:左肩前屈及外展运动时见背阔肌、大圆肌过度兴奋。 二、诊治经过 1.初步诊断 分娩性臂丛神经损伤术后,Narakas分型Ⅲ级,左上肢运动感觉功能障碍。 2.诊治经过 完善评估,予以康复宣教,予以运动疗法锻炼左上肢肌力,关节松动术防止软组织和关节挛缩,肌电生物反馈促进神经肌肉兴奋性恢复,激光、超声波、针灸及作业治疗改善左上肢感觉、运动功能等。经1个月治疗,肩关节主被动前屈外展均有所改善,左上肢使用率增加,继续康复治疗,必要时行肌肉功能重建术。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、需要的鉴别诊断有?
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简答题4、治疗方案有哪些?
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