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- [材料题] 现病史
患者,男性,67岁,退休工人,因“右侧足底麻木5月,加重3周”就诊。5个月前患者右足底及足趾开始出现烧灼及麻木感,近3周麻木感明显加重,尤以夜间及负重或运动后明显,休息后可缓解,影响患者步行及生活。为进一步诊治,来康复医学科门诊就诊。
追问病史,患者自述数十年前曾有右踝外伤,当时予以膏药等简单处理,数周后痊愈。此后患者右足仅在天气变化或剧烈运动时偶发疼痛,步行、工作未受影响。
患者自发病以来一般情况正常,食欲正常,大小便正常,夜间睡眠一般。体重无明显变化。
2.既往史
否认其他手术外伤病史。2年前发现血糖升高,目前口服“拜糖平”控制欠佳。否认高血压、冠心病等病史,否认其他慢性病史。否认药物过敏史。
3.体格检查(含康复评定)
查体:T36.9℃,P80次/min,R18次/min,BP130mmHg/70mmHg。神清,精神可。双足未见明显畸形。右足跖侧痛、温度觉及触觉减退。右侧踝关节内侧轻度肿胀,压之疼痛,Tinel征阳性。徒手肌力测试(manual muscle test,MMT):双下肢肌力5级。日常生活活动能力(active of daily living,ADL)评定:改良Barthel指数95分。
4.实验室和影像学检查
(1)血常规、肝肾功能指标均在正常范围;空腹血糖8.7mmol/L,餐后2h血糖12.5mmol/L。
(2)右踝关节X线片:右踝关节未见明显异常。
(3)肌电图:右胫神经运动及感觉传导检查见潜伏期延长、波幅减低、传导速度减慢。考虑右胫神经不完全损伤,如图79-1所示。
5.诊治经过:建议患者卧床休息,积极控制血糖,注意下肢局部保暖,避免剧烈运动及长距离步行。康复治疗:予以低频电刺激止痛、超声松解粘连、微波促进炎症吸收;手法放松改善血液循环,结合适度运动疗法改善足趾运动。同时给予口服止痛、营养神经等药物改善症状。1月后患者症状明显改善,右足底麻木感及烧灼感减轻,步行时不适改善。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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