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[材料题] 现病史 患者,女性,55岁,因“左侧肢体活动小利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛,呈持续性胀痛,性质剧烈不能忍受,伴恶心感,无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力,活动不利,口角歪斜、流涎,但患者意识尚清,呼之能应,无头晕,无视物模糊、视物旋转,无胸闷胸痛,无黑矇,无呕血黑便,无四肢抽动,无大小便失禁。送医院急诊就诊,测血压210mmHg/100mmHg,急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小,予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅压、促神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳,头颅CT提示血肿较前部分吸收,仍有左侧肢体活动不利,左上肢不能上举,左手不能握持,左下肢不能负重,不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来,胃纳好,精神欠佳,夜眠差,二便基本正常,体重较前减轻2kg。 2.既往史 患者既往有高血压病史10年,最高测得180mmHg/110mmHg,平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史,曾患有脑血管疾病,具体情况不详。 3.体格检查(含康复评定) (1)查体:T37℃,P86次/min,R20次/min,BP145mmHg/80mmHg。神清,对答切题,查体合作。双瞳等大等圆,对光反射灵敏,双眼无凝视,眼球各向活动好,眼震(-),双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,咽反射正常存在。颈软,无抵抗,四肢肌张力正常存在。左侧肱二头、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进,右侧生理反射正常。左侧Babinski征(+)。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。 (2)康复评定:左侧偏瘫肢体运动功能评定(Brunnstrom分级):左上肢2级,左手2级,左下肢3级。三级平衡检测法:坐位平衡2级,不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定(Barthel指数):45分,严重功能缺陷。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查:血、尿、粪常规,凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。 (2)影像学检查:头颅CT示右侧基底节区脑出血,如图12-1所示。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。 二、诊治经过 1.初步诊断 (1)脑出血恢复期(右侧基底节区),左侧肢体运动功能障碍,平衡功能障碍,日常生活活动能力障碍。 (2)高血压病3级,极高危组。 2.诊治经过 (1)一般治疗:监测血压及其他生命体征,低盐饮食,降压治疗(硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪);随访头颅CT观察出血吸收情况。 (2)康复治疗:针对肢体运动功能、平衡功能障碍,经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练(包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等);针对患者日常生活活动能力障碍,另加强作业疗法(左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练)及手功能训练(感觉及运动功能)。 (3)目前状况:维持3周左右康复治疗后,患者目前一般情况稳定,自觉患侧肢体活动较前改善,Brunnstrom分级:左上肢2级,左手2级,左下肢3级。坐位平衡2级,站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分,中度功能缺陷。
简答题1、该患者诊断及诊断依据?
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简答题2、鉴别诊断有?
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简答题3、康复目标和计划有?
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简答题4、处理方案及依据有?
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