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简答题病例摘要： 常某，男，74岁，退休工人。2014年9月就诊。 阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年，加重两天。现病史：患者于两年前负重快速行走后，突感心前区疼痛伴胸闷气短，疼痛向左肩及左手部放射。未经任何处理，休息5分钟后胸痛胸闷气短缓解。之后两年中，每于劳累后均有类似发病，约每2~3个月发病一次。两个月前起因劳累发病次数增加，疼痛时间延长，程度加重，有时每周发作2~3次或每天发作。口中黏腻乏味，胸脘痞闷，恶心。小便调，大便稀溏。 查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。形体肥胖，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质淡，苔白腻，脉滑。 辅助检查：心电图显示：ST段在Ⅰ，aVL中下移0.06mV，V中下移0.2mV；T波多导联呈低平或倒置；正侧位胸片报告无异常，化验：心肌酶正常，总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均升高，肌红蛋白，心肌钙蛋白正常范围。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与心肌梗死相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据： 劳累过度，耗伤气血精液，正气虚弱，外邪侵袭，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰，痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆为气虚而痰浊内阻之征。久痛人络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，则胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。若痰浊化热，痰热互结，则胸闷时灼痛，舌质或淡或紫暗，苔黄腻，脉滑数。 西医诊断依据： 冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像，有创性检查包括冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。 西医鉴别诊断： 急性心肌梗死：急性心肌梗死常有坏死物质吸收的表现：发热、白细胞升高、血沉加快，心电图有特征性和动态性改变；而心绞痛无坏死物质的吸收，心电图无变化或暂时性st-t变化，血肌钙蛋白、肌红蛋白浓度升高。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证候诊断：痰浊内阻证 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛 中医治法：化痰降浊 方剂：导痰汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 制半夏6g；橘红3g；茯苓3g；枳实3g；天南星3g；甘草1.5g 7剂。加姜10片，每日1剂，水煎两次，分早晚两次温服 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： （1）休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或速效救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。 （2）药物治疗 硝酸酯类，如硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯。 他汀类降血脂药，如阿托伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀，可延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂，阿司匹林每日100~300mg，终生服用。过敏时可服用噻氯匹定或波立维。 β受体阻滞剂，常用的有美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔。 钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如地尔硫，硝苯地平。

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