试题详情
- 简答题病历摘要
男性,64岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。
患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰,量不多。使用"抗炎、止咳祛痰药"治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发,每次迁延20~30天。近2年来自觉体力明显下降,活动耐力不如以前,且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用"祛痰药及茶碱类药物"治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年,平均20支/日,已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体:T36.7℃,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。
辅助检查:血常规WBC 8.1×10
/L,N 0.85,Hb 148g/L,PLT 139×10
/L。血气分析pH 7.33,PaC0
52mmHg,HC0
28mmo/L。
- 初步诊断及诊断依据
初步诊断:
1.copd(慢性阻塞性肺病)急性加重期
2.ⅱ型呼吸衰竭
3.失代偿性呼吸性酸中毒
诊断依据:
1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史(30年,平均20支/日)。
2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化,呼吸困难加重。
3.查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),双肺干、湿性啰音。
4.辅助检查:血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析ph降低(ph7.33),低氧血症和c0
潴留并存。 鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 进一步检查 1.胸部x线片(正侧位)。 2.痰培养+药敏,痰涂片革兰染色。 3.肝、肾功能、电解质。 4.心电图、超声心动图。 5.复查血气分析、肺功能检查。 治疗原则 1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。 2.控制感染:联合使用抗生素。 3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。 4.纠正缺氧和c0
潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。 5.积极治疗并发症。 6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。 7.健康教育。
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