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- 简答题病历摘要
男性,30岁。便秘,肛门疼痛伴出血5个月。
5个月前开始每次排便时出现肛门疼痛,便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解,但数分钟后再次出现肛门部剧痛,持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来,大便干燥,因怕疼痛对排便产生恐惧心理,不敢正常进食,睡眠差。
既往史:无药物过敏及外伤史,无结核病史,无肿瘤家族史。
查体:发育可,营养差,消瘦,身高170cm,体重51千克,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查:膝胸位,肛门12点处可见袋状小皮垂,分开肛门可见皮垂上方(内侧)有一0.5cm纵行裂口,基底灰白,裂口上方肛乳头肥大,表面可见新鲜血迹。直肠指诊:肛门括约肌紧张,直肠黏膜光滑,未触及异常。
辅助检查:血WBC 5.5×10
/L,N 0.68,Hb 120g/L,PLT 150×10
/L。
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