病历摘要男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。 5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。家庭史：父母均患有高血压病。查体：T 36.6℃，P 112次／分，R22次份

简答题病历摘要男性，64岁。胸闷，伴头晕、活动后气短5年，下肢水肿3个月。 5年前开始出现劳累后间断胸闷，伴头晕、活动后气短，在社区服务中心测血压最高为160/120mmHg，并开始不规律服用降压药（药名不详），血压一直波动于130～150/1OO～11OmmHg。3个月前开始间断出现双下肢水肿伴乏力，轻度活动即心悸、气短，夜间时有憋醒。自发病以来无发热、咯血及胸痛，尿量少，睡眠差。既往史：无药物过敏史，无烟酒嗜好。家庭史：父母均患有高血压病。查体：T 36.6℃，P 112次／分，R22次份，BP 160/11OmmHg，神志清楚，高枕卧位，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。颈静脉怒张。双肺底听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻压痛，肝-颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音（一），腹部未闻及血管杂音。双下肢有凹陷性水肿。辅助检查：尿常规正常。空腹血糖5.4mmol/L，血总胆固醇5.2mmo/L。腹部B超：右肾动脉主干狭窄约26%。

正确答案：初步诊断及诊断依据初步诊断： 1．高血压病3级（极高危组） 2．心功能Ⅲ级诊断依据： 1．有心血管疾病的危险因素：如高龄、高血压病家族史。 2．头晕及乏力，轻度活动即出现症状，有夜间阵发性呼吸困难。 3．查体：血压160/1OOmmHG，颈静脉怒张、双肺底细湿啰音，心界扩大，心率快，肝大，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。鉴别诊断 1．支气管哮喘或COPD。 2．冠心病 3．心肌病 4．心包炎 5．继发性高血压进一步检查 1．动态观察心电图、心肌坏死标记物。 2．超声心动图。 3．腹部B超。 4．胸部X线检查。 5．血常规、肝、肾功能检查。治疗原则 1．一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。 2．改善心功能：控制液体入量及利尿药。 3．降压治疗：长期用药，如ACEI等。 4．对症治疗：维持电解质及酸碱平衡。
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