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简答题病历摘要 男性，17岁。间断发热1周，乏力、纳差、尿黄2天入院。 患者1周前出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒，并感疲乏无力，食欲下降，尤厌油腻饮食，偶恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2日前体温渐降至正常，但乏力、食欲缺乏持续存在，且出现轻度上腹胀痛，尿液发黄。 既往史：1个月前有生食海鲜史。否认慢性胃肠道及肝胆系统疾病史，否认家族遗传病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒等不良嗜好。无吸毒、输血史。 查体：T 36.5℃，P 90次／分，R18次／分，BP 115/75mmHg。神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤巩膜中度黄染，未见瘀点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，质韧，有轻度压痛和叩击痛，脾肋下2cm。移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：ALT 800U/L，AST 500U/L，TBil 200μmol/L，DBil 130μmol/L。
  • 初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性肝炎 诊断依据： 1．病史：(1)流行病学资料：青年患者，有生食海鲜史。(2)典型的临床表现：急性起病，发热、畏寒、乏力、食欲缺乏等明显消化道症状，小便发黄。 2．查体：皮肤巩膜黄染、肝脾大及触痛。 3．实验室检查：肝功能明显异常。 鉴别诊断 1．各类病毒性肝炎，包括合并感染与重叠感染。 2．药物性肝炎。 3．其他原因引起的肝损伤：酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。 进一步检查 1．抗-HAV、HBsAG、抗-HCV、抗-HEV等各类病毒标志。 2．与自身免疫性肝炎相关的自身抗体：ANA、SMA等。 3．腹部B超。 4．动态监测肝功能变化。 治疗原则 1．卧床休息，消化道传染病隔离。 2．清淡饮食，入量不足可静脉补充液体。 3．酌情使用降黄、利胆和保肝药，若病情进展为重型肝炎可用血浆置换人工肝支持治疗。 4．避免饮酒、疲劳和服用对肝有损害的药物。

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