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简答题病历摘要 男性，44岁，2米高处落下摔伤头部8小时，意识不清1小时。 9小时前，患者自3米高处落下摔伤左侧头部，伤后有4分钟意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。2小时前患者逐渐出现嗜睡，1小时前再次出现意识不清。 既往史：无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。 查体：T 36.6℃，P 94次／分，R 24次份，BP 140/95mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及7cm×5cm大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧6mm，对光反射消失，右侧4mm。双肺呼吸音清，心界不大，心率94次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。右侧肢体偏瘫，肌力1级；左侧正常。Babinski征左侧(+)，右侧未引出。脊柱未见异常。 实验室检查：Hb 106g/L，WBC 11.8×10/L，N 0.8，L0.18。
  • 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．闭合性颅脑损伤 2．左侧硬膜外血肿 3．小脑幕切迹疝 4．左侧头皮血肿 诊断依据： 1．病史：(1)坠落至头部伤后8小时，意识不清1小时。(2)昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。(3)颅内压升高表现：头痛、恶心、喷射状呕吐。 2．查体：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，BABinski征左侧(+)，右侧末引出。 鉴别诊断 1．急性硬膜下血肿 2．脑挫裂伤 3．脑干损伤 进一步检查 1．CT或MRI检查以明确损伤部位和范围。 2．积极完成急诊手术前的常规化验检查。 治疗原则 1．保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。 2．脱水降颅内压。 3．尽快行开颅手术清除血肿。

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