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简答题男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天。 患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气时明显，伴盗汗，无咳痰、咯血、发热。经头孢呋辛抗感染治疗无效。5天前开始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息。自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻（未具体称量）。平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.3℃，P93次／分，R20次／分，BP118/71mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音．右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率93次／分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下来触及，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规Hb128g/L，RBC4.68×10/L，WBC7.0×10/L，N0.68，10.28，Plt348×10/L，ESR75mm/h。肝肾功能未见异常。胸部X线片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规示外观黄色微混，Rivalta试验(+)，细胞总数9.1×10/L，有 核细胞数1200×10/L，单核细胞0.86。胸水ADA57U/L。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1．初步诊断 右侧结核性渗出性胸膜炎。 2．诊断依据 ①青年男性，以咳嗽、胸痛为主要表现，伴盗汗、消瘦等结核中毒症状，抗感染治疗无效。②体检及胸部X线片均提示右侧胸腔积液。③血沉明显增快。④胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，ADA>45U/L，RivAltA试验(+)。 3．鉴别诊断 ①右侧类肺炎性胸腔积液；②右侧恶性胸腔积液。 4．进一步检查 ①PPD皮试；②胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养。③胸水脱落细胞学检查；④胸水及血清癌胚抗原(CEA)检测。⑤必要时胸膜活检。 5．治疗原则 ①休息，加强支持治疗。②积极胸腔穿刺抽液。③按"早期、联合、规律、全程、适量"的原则行抗结核治疗。 ④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片。

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