病历摘要男性，62岁。间断性劳累后呼吸困难1年，加重3个月。患者于1年前始间断出现劳累后气短、乏力，伴轻度咳嗽，坐位休息1～2小时后缓解，未系统诊治。近3个月频繁发作呼吸困难，咳嗽较前加重，轻度活动后即胸闷、憋气，休息后不能缓解，并出现双下肢水肿，无咯血及胸痛。患病以来自感发热，但未测体温，食欲差，睡眠欠佳，偶有盗汗，大小便正常，体重无变化。既往史：无高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等病史，无过敏史，预防接种史不详。吸烟38年，20支／日，饮白酒5年，约50g/日。查体：T 37.5

简答题病历摘要男性，62岁。间断性劳累后呼吸困难1年，加重3个月。患者于1年前始间断出现劳累后气短、乏力，伴轻度咳嗽，坐位休息1～2小时后缓解，未系统诊治。近3个月频繁发作呼吸困难，咳嗽较前加重，轻度活动后即胸闷、憋气，休息后不能缓解，并出现双下肢水肿，无咯血及胸痛。患病以来自感发热，但未测体温，食欲差，睡眠欠佳，偶有盗汗，大小便正常，体重无变化。既往史：无高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等病史，无过敏史，预防接种史不详。吸烟38年，20支／日，饮白酒5年，约50g/日。查体：T 37.5℃，P 98次／分，R20次份，BP 130/75mmHg。神志清楚，略消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张。甲状腺未触及。双肺底呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率98次／分，心音遥远，未闻及额外心音、病理性杂音及心包音摩擦音。腹略膨隆，肝肋下4cm，质软，无压痛，肝，颈静脉回流征阳性，脾未及，移动性浊音(-)。双下肢轻度凹陷性水肿。无奇脉。辅助检查：血常规：WBC 3.6×10/L，N O.57，Hb 114g/L。ESR 65mm/h。Alb 44.1g/L。胸部X线片示：双侧肋膈角变钝，心影呈烧瓶形，可见心包钙化。

正确答案：初步诊断及诊断依据初步诊断： 1．结核性渗出性心包炎 2．双侧胸腔积液诊断依据： 1．老年男性，慢性病程。 2．低热、乏力、胸闷、憋气，劳力性呼吸困难。 3．查体：颈静脉怒张。双肺底呼吸音减低。心界扩大、心音稍远、肝大、肝-颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。 4．辅助检查：胸部X线片示心影呈烧瓶形、心包钙化、双侧肋膈角变钝。血沉增快( 65mm/h)。鉴别诊断 1．心肌病 2．冠心病 3．肝硬化 4．恶性肿瘤（心包间皮瘤、肺癌等）进一步检查 1．心电图。 2．超声心动图。 3．心包穿刺液常规、生化、涂片、细菌培养及脱落细胞检查。 4．心包活检、PPD试验、结核抗体。治疗原则 1．一般治疗：卧床休息，吸氧，低盐饮食。 2．利尿药治疗。 3．抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。 4．心包穿刺抽液。
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题