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- 简答题病史摘要:女性,45岁,间断少量便血3个月,肛门异物感1周。患者3个月前开始,每当便秘或大便干燥期间,排便时粪便外常带血,有时便后滴鲜血,一般量不多,排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现,并伴有肛门异物和排便不尽的感觉。 查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常,血红蛋白148g/L。 肛门直肠检查:肛周皮肤正常,未见肛裂或前哨痔,仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊,直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查,于齿状线上方可见静脉样团块,其中7点处团块大而松弛,11点处团块表面黏膜有破损、出血。
- 分析步骤: 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断:根据病例材料分析后,初步诊断为内痔,伴有出血、脱垂。 诊断依据: (1)典型的病史:无痛性血便,滴少量鲜血。 (2)肛门直肠检查所见:可见静脉团块样物从齿状线上方垂下,表面黏膜有破损、出血。 2.鉴别诊断 (1)直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状;直肠指诊有可能触及肿物,结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。 (2)肛门直肠良性肿瘤,如直肠息肉等,亦可有无痛性血便,需鉴别。直肠指诊可能触及肿物,肠镜检查可见息肉。 (3)直肠黏膜脱垂,也可有黏膜脱出(部分脱出),一般较平滑,无静脉团块样物。 3.进一步检查 (1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查:用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。 (2)实验室检查:血尿常规和肿瘤标志物等,以协助判断有无贫血、肿瘤。 4.治疗原则 (1)一般治疗:增加纤维性食物,保持大便通畅,防治便秘。 (2)止血治疗:如应用5%鱼肝油酸钠注射等。 (3)手术治疗:痔单纯切除术,必要时采用。
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