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简答题男性，68岁。间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。 患者20年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约20~50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2~3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经"抗感染及利尿"治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支／日。 查体：T38.2℃，P99次／分，R26次／分，BP130/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第10肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率99次 ／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳病，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：Hb136g/L，WBC11.5×10/L，NO.90，Plt150×10/L。胸部X线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO68mmHg，PaO50mmHg，SaO85%，HCO32mmol/L。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1．初步诊断 (1)慢性阻塞性肺疾病或答copd，急性加重期。 (2)慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期。 (3)ⅱ型呼吸衰竭。 2．诊断依据 (1)慢性阻塞性肺疾病，急性加重期： ①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。 ②反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热2天。 ③肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音。 ④血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 ⑤胸部x线片示肺气肿表现。 (2)慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期： ①copd、ⅱ型呼吸衰竭诊断成立。 ②右心衰竭（体循环淤血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿。 ③心电图：肺型p波，右心室肥大。 ④胸部x线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘。 (3)ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并co潴留。 3．鉴别诊断 ①支气管扩张症； ②支气管哮喘； ③左心衰竭。 4．进一步检查 ①痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏； ②超声心动图。 ③肝肾功能，电解质； ④病情缓解后复查肺功能及血气分析。 5．治疗原则 ①休息，持续低流量吸氧，营养支持； ②静脉点滴广谱抗感染药物。 ③联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素； ④适当利尿，强心治疗。 ⑤对症治疗：祛痰、止咳； ⑥必要时使用无创通气或机械通气。 ⑦并发症防治：纠正酸碱失衡，预防消化道出血。

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