病历摘要男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊。化验血常规WBC6.0×10/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳重时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊。拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影。为进一步诊断收入院。病后进食差，大小便及睡眠正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食，家庭中

简答题病历摘要男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊。化验血常规WBC6.0×10/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳重时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊。拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影。为进一步诊断收入院。病后进食差，大小便及睡眠正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食，家庭中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，急性病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，眼部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗（-），Kernig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×10/L，WBC9.0×10/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt0.5×10/L，C反应蛋白（CRP）56mg/L。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断肺炎支原体肺炎（仅答出“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得3.5分。（4分）（二）主要诊断依据 1.学龄儿童，急性起病，病程6天。（1分） 2.主要症状：发热、咳嗽、咳痰（1分） 3.肺部体征不明显（0.5分） 4.胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影（1分） 5.化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高（1分） 6.阿莫西林治疗无效（0.5分）二、鉴别诊断（4分） 1.支气管炎（1分） 2.病毒性肺炎（1分） 3.细菌性或真菌性肺炎（1分） 4.肺结核（1分）三、进一步检查（5分） 1.血沉检查或痰细菌培养（1分） 2.肺炎支原体抗体检查（2分） 3.血生化检查（1分） 4.必要时行胸部CT或支气管镜检查（1分）四、治疗原则（4分） 1.病原治疗，首选大环内酯类（1.5分） 2.对症治疗：降温，化痰、雾化（1.5分） 3.一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染（0.5分） 4.并发症治疗：如有肝脏或心肌损害，给予相应处理（0.5分）
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题