试题详情
简答题病历摘要 女性，28岁，农民，反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月。 半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以大腿内侧多见，不高出皮面，压之不褪色无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，黑便及月经量增多，无发热、乏力、骨痛症状，出血点、瘀斑自行消退，但反复出现，未引起患者重视，3个月前出现月经量增多，表现为月经期延长至9～10天，月经量增多，无腹痛，当地医院就诊做腹部B超未见异常，未查血常规，给予口服药（具体不详）治疗无明显缓解。经两个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸，病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往体健，无食物及药物过敏史。已婚：育有一子，健康。 查体：T36.7℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，贫血貌，全身皮肤见散在出血点和多处瘀斑，浅表淋巴及未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，口腔无溃疡，未见粘膜出血，胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰。心界正常，心尖闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，四肢关节无肿胀。 实验室检查：血常规：Hb87g/L，MCV，MCH26pg，MCHC28%，WBC7.3×10/L，N0.75，L0.25，Plt10×10/L。便常规，尿常规均未见异常。粒系占40%，各阶段形态和比例正常，红系占45%。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（9分） （一）初步诊断 1.特发性血小板减少性紫癜（2分） 2.缺铁性贫血（1分） （二）主要诊断依据 1.特发性血小板减少性紫癜 （1）青年女性，慢性病程。（0.5分） （2）临床表现：皮肤出血点、瘀斑，逐渐加重，伴月经量增多。（1分） （3）查体发现皮肤出血点、瘀斑，脾脏不大。（1.5分） （4）血常规提示：血小板减少，白细胞计数及分类正常，小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，以髓粒巨为主，血小板减少。（1.5分） 2.缺铁性贫血： （1）慢性失血史（月经量增多），出现乏力、头昏、活动后心悸等贫血症状（0.5分） （2）贫血貌，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音（1分） （3）血常规检测符合小细胞低色素贫血，骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心被染区扩大（1分） 二、鉴别诊断（3分） 1.药物继发性血小板减少性紫癜（1分） 2.系统性红斑狼疮（1分） 三、进一步检查（5分） 1.抗血小板抗体，出凝血功能，骨髓检查（1分） 2.血清蛋白电泳，免疫球蛋白（IGG，IGA，IGM），补体（C3和C4）测定（1分） 3.腹部B超检查（1分） 4.血清铁和总铁结合力测定（1分） 5.必要时进行妇产科检查（1分） 四、治疗原则6分 1.输注血小板（1分） 2.静脉应用糖皮质激素（1分） 3.大剂量免疫球蛋白静脉滴注（1分） 4.必要时行脾切除（1分） 5.必要时行免疫抑制剂治疗（1分） 6.补充铁剂，治疗缺铁性贫血（1分）

  • 关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题