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简答题病历摘要 男性，57岁，间断咳嗽、咳痰伴发热3个月，加重1周。 患者3个月前无诱因出现咳嗽、咳痰及发热，胸部X线片示“右下肺炎”。经抗感染治疗后发热、咳嗽症状明显好转，复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收，但仍有刺激性咳嗽，且镇咳药治疗效果欠佳。1周前咳嗽症状再次加重，伴黄痰及发热，体温38.5℃，血常规示Hb145g/L，WBC14.5×10/L，N0.87。胸部X线片示“右上肺大片阴影，水平裂上移，右上肺容积减少”。给予静脉点滴“头孢菌素”治疗，体温逐渐下降。自发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年，每日20支。爱人及子女身体健康，否认遗传病家族史。 查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg。一般情况可口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音。呼吸音减弱，语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（10分} （一）初步诊断 1.右上肺阻塞性肺炎（仅答出“肺炎”得1分）（2分） 2.支气管肺癌（1分） （二）主要诊断依据 1.右上肺阻塞性肺炎 （1）发热、咳黄痰，抗感染治疗有效，但反复发作（1分） （2）血常规示WBC增加，中性粒细胞比例增加（0.5分） （3）体检示右上肺不张体征（0.5分） （4）胸部X线片示右上肺实变，肺叶体积缩小（0.5分） 2.支气管肺癌 （1）中年男性，大量吸烟史（1分） （2）右上肺反复感染，刺激性咳嗽（0.5分） （3）胸部X线片及体检示右上肺不张（1分） 二、鉴别诊断（3分） 1.肺结核（2分） 2.支气管良性狭窄或异物（1分） 三、进一步检查（5分） 1.胸部增强CT（1.5分） 2.支气管镜检查（1.5分） 3.血清肿瘤标志物（0.5分） 4.肺功能检查（0.5分） 5.若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT）、头颅CT或PET-CT等，以明确肿瘤的分期。（1分） 四、治疗原则（4分） 1.休息、止咳、祛痰治疗 2.静脉点滴抗生素 3.待诊断明确后，确定下一步是否手术或化疗

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