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- [材料题] 病历资料: 1.现病史: 患者,女性,85岁,因“头晕、乏力1个月,心悸10天”入院。近1个月来患者反复出现头晕、站立不稳、全身乏力,易出汗,无头痛,无恶心、呕吐,无肢体活动障碍,未就诊。近10天来患者感心悸,略有胸闷,无胸痛、冷汗,无黑矇、意识丧失,为进一步诊治收治入院。自发病以来,患者精神较差,易疲乏,胃纳较好,夜眠欠佳,两便正常,体重下降约4kg。 2.既往史: 有高血压、心律失常(房性期前收缩)、高脂血症、骨质疏松、腰突症、颈椎病、胰腺囊肿病史,应用多种药物治疗。39年前因子宫肌瘤行子宫十附件切除术。20年前行双眼白内障手术。否认肝炎、结核等传染疾病史,否认药物、食物过敏史,否认烟酒史,否认甲状腺疾病家族史。 3.体格检查: T36.8℃,P98次/min,R18次/min,BP142/84mmHg;身高156cm,体重52kg,体质指数(BMI)21.37kg/m²;神清,精神略萎,查体合作,对答切题。皮肤稍潮热,全身皮肤及巩膜无黄染;眼裂无增宽,球结膜无充血,双瞳孔等大等圆,对光反射存在;伸舌居中,口角无歪斜。颈软,气管居中;甲状腺Ⅰ度肿大,质软,未及明显结节,可闻及血管杂音。浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清,未及明显干湿啰音,HR118次/min,心律绝对不规则,心音低弱,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,肠鸣音稍亢,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肾区叩痛(-)。双手细震颤(+),双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可及,四肢肌力、肌张力正常,肱二头肌反射(++),膝反射(++),巴氏征(-),克氏征(-)。 4.实验室及影像学检查或特殊检查: (1)实验室检查:血常规:WBC6.86×10⁹/L,N70.7%,RBC3.32×10¹²/L,Hb104g/L,PLT234×10⁹/L;尿常规:阴性;肝功能:ALT17IU/L,AST16IU/L,AKP42IU/L,γ-GT29IU/L,TB10.2μmol/L,CB1.9μmol/L,ALB30g/L;肾功能:BUN4.4mmol/L,Cr70μmol/L,UA275μmol/L;血电解质:Na⁺142mmol/L,K⁺3.41mmol/L,Cl⁻108mmol/L,Ca²⁺2.16mmol/L,磷1.17mmol/L;血脂:TG1.35mmol/L,TC3.27mmol/L,HDL1.30mmol/L,LDL1.66mmol/L;心肌酶谱:AST26IU/L,LDH132IU/L,CK217IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)3.2ng/ml,肌红蛋白12.5ng/ml,肌钙蛋白I0.01ng/ml;DIC全套:正常;甲状腺功能:总三碘甲状腺原氨酸(TT₃)1.85nmol/L,总甲状腺素(TT₄)135.52nmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃)5.72pmol/L,游离甲状腺素(FT₄)22.97pmol/L,促甲状腺素(TSH)0.0047IU/mL;甲状腺球蛋白抗体(TGAb)4.73IU/ml,甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)>8.39IU/ml,促甲状腺素受体抗体(TRAb)15.38IU/ml。血糖浓度:空腹6.0mmol/L,餐后2h9.15mmol/L,HbA1c6.0%;9项肿瘤指标:阴性;尿微量白蛋白和Cr:正常。 (2)ECG检查:全程房颤律,心室率116次/min。 (3)胸部CT平扫:两肺上叶及左肺下叶纤维条索灶,两肺胸膜下多发小结节。 (4)B超检查:甲状腺弥漫性肿大,血供丰富。胰体尾处囊性病灶,肝胆囊脾双肾膀胱双侧甲状旁腺区未见明显异常,双侧输尿管未见明显扩张,双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。 (5)心超检查:左室射血分数(LVEF)70%,左房偏大伴轻度二尖瓣关闭不全。 (6)头颅CT平扫:双侧基底节区、放射冠区散在小缺血灶可能,双侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。颅底区见左侧椎动脉及基底段动脉钙化。 (7)腰椎正侧位片:腰椎退行性改变,腰椎轻度侧弯,骨质疏松,L₅骶化,随访。 (8)骨盆正位片:双侧髋关节退行性变;骨质疏松,右侧髂骨翼重叠区斑片状钙化影。
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