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简答题病例摘要： 张某，男，75岁，工人。近3年来，常因生气或劳累后出现胸闷疼痛，通常为短暂性左侧胸痛反复发作，每次持续时间一般都在数分钟内，休息后或含服"硝酸甘油"可以缓解，在某医院经相关检查后诊断为"心绞痛"，开始痛轻，未予重视。半月前，与人吵架后出现胸痛频发，疼痛加剧，时而心前绞痛，痛引肩背，其痛如刺，常自行含服速效救心丸缓解。 查体：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心率84次/分，律齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质暗红，有瘀斑，苔白，脉涩。 辅助检查：心电图：窦性心律，心率84次/分，律齐，V~V导联广泛ST段轻度下移，T波低平。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与急性心肌梗死相鉴别。
  • 中医辨病辨证依据： 患者以"胸闷疼痛"为主症，结合心电图检查，属于中医"心痛"范畴。患者老年男性，平素喜生气恼怒，恼怒则肝气郁结，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，其痛如刺，且常因情绪波动而加重。舌质暗红，有瘀斑，苔白，脉涩为气滞血瘀之象，四诊合参，证属气滞血瘀。 西医诊断依据： 冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物测定判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查包括有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创且方便的辅助检查。 西医鉴别诊断： 急性心肌梗死常有坏死物质吸收的表现：发热、白细胞升高、血沉加快，心电图有特征性和动态性改变；而心绞痛无坏死物质的吸收，心电图无变化或存在暂时性st-t变化。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛 中医治法：行气活血 方剂：血府逐瘀汤加减 药物组成、剂量及煎服法： 红花10g；桃仁10g；川芎10g；赤芍10g；怀牛膝15g；当归10g；生地30g；柴胡12g；炒枳壳10g；桔梗10g；生甘草6g 7剂，水煎服，日1剂，早晚分服 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： （1）休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或速效救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。 （2）药物治疗 ①硝酸酯类，如硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯等。 ②他汀类降血脂药，如阿托伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀等，可延缓或阻止动脉粥样硬化进展。 ③抗血小板制剂，阿司匹林每日100~300mg，终生服用。过敏时可服用噻氯匹定或波立维。 ④β受体阻滞剂，常用的有美托洛尔、阿替洛尔等。 ⑤钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如地尔硫、硝苯地平等。

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