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简答题病历摘要 男性,33岁。间断腹泻、脓血便1年,加重1周。 患者1年来间断腹泻,大便3~4次/天,为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛,排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。在当地医院就诊行粪常规检查:红细胞、白细胞满视野/HP,曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重,大便5~6次/天,为脓血便,伴左下腹痛、里急后重、低热。患者1年来体重下降3千克。 既往史:平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。 查体:T 37.8℃,P 88次/分。贫血貌,结膜苍白。心、肺无异常。腹软,左下腹压痛阳性,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。辅助检查:血常规WBC 10.3×10/L,Hb 109g/L。粪常规:,脓血便,WBC 10~20/HP、RBC满视野/HP,未见病原体,培养无致病菌。钡灌肠:直肠、乙状结肠黏膜粗乱,管壁边缘毛糙,可见小龛影。
  • 初步诊断及诊断依据 初步诊断:溃疡结肠炎 诊断依据: 1.病史:青年患者,慢性腹泻、脓血便,伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张无效。学习紧张症状加重。 2.查体:贫血貌,左下腹压痛加重。 3.辅助检查:血常规:HB109G/L;粪便常规:脓血便,WBC 10~20/HP、RBC满视野HP,培养未见致病菌;钡灌肠:直肠、乙状结肠黏膜粗乱,管壁边缘毛糙,可见小龛影。 鉴别诊断 1.慢性细菌性痢疾 2.克罗恩病 3.大肠癌 进一步检查 1.结肠镜及活检病理检查。 2.血沉、C反应蛋白,肝、肾功能、电解质。 治疗原则 1.一般治疗:充分休息,流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。 2.氨基水杨酸制剂。 3.如病情不能控制,可予糖皮质激素或免疫抑制药治疗。
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