试题详情
简答题病历摘要 男孩,8个月,因“发热、腹泻2天”于2010年11月15日入院。 入院前2天无明显诱因出现发热,体温波动于37.2~38.1℃,后出现腹泻,为水样便,量较多,无腥臭味,无粘液及脓血。无流涕、咳嗽、呕吐。自服止泻药效果不佳,已排大便十余次。患儿精神差,食欲下降,哭声弱,近6小时未解小便。患儿平时体健,生长发育同正常儿。否认药物过敏史,生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。 查体:T37.1℃,P152次/分,R41次/分,急性病容,嗜睡。精神差。皮肤干燥,弹性极差,有花纹,四肢冷。眼窝深凹陷,哭无泪。前囟1.2cm×1.2cm,凹陷,唇干,无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清,心音低钝,心律齐,未闻及杂音。肝肋下1.5cm,质软,脾未触及,移动性浊音阴性。颈无抵抗,病理征阴性。 实验室检查:血常规:Hb129g/L,RBC5.5×10/L,WBC4.8×10/L,N0.23,L0.77,Plt310×10/L,粪常规:未见WBC,RBC,脓细胞及吞噬细胞。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(11分) (一)初步诊断 1.小儿腹泻病(轮状病毒肠炎)(1分) 2.重度脱水(1分) (二)主要诊断依据 1.小儿腹泻病(轮状病毒肠炎) (1)婴儿,急性起病(0.5分) (2)秋冬季起病,为轮状病毒好发季节(0.5分) (3)发热,大便次数增多(1分) (4)大便性状改变,呈水样便,无腥臭味,无粘液脓血(1分) (5)实验室检查:查WBC正常,淋巴细胞比例增高,粪常规未见红白细胞(1分) 2.重度脱水 (1)嗜睡,精神差(1分) (2)皮肤干燥、弹性极差,有花纹,四肢冷(1分) (3)眼窝深凹和前囟凹陷(1分) (4)心音低钝、脉搏增快(1分) (5)尿极少,哭无泪(1分) 二、鉴别诊断(2分) 1.细菌性腹泻(0.5分) 2.急性坏死性肠炎(0.5分) 3.生理性腹泻(0.5分) 4.肠吸收功能障碍(0.5分) 三、进一步检查(2分) 1.病原学检查(病毒抗原检测)(1分) 2.血气分析,血清电解质(1分) 四、治疗原则(7分) 1.饮食疗法(1分) 2.液体疗法:补液总量(或定量)溶液种类(或定性)输液速度(或定速)纠正酸中毒、补钾、补钙或镁(3分) 3.肠道微生态疗法:双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等(1分) 4.肠粘膜保护剂:如蒙脱石粉(1分) 5.慎用抗生素和止泻药(0.5分) 6.补锌治疗(0.5分)
  • 关注下方微信公众号,搜题找答案

热门试题