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简答题病历摘要 男孩，8个月，因“发热、腹泻2天”于2010年11月15日入院。 入院前2天无明显诱因出现发热，体温波动于37.2～38.1℃，后出现腹泻，为水样便，量较多，无腥臭味，无粘液及脓血。无流涕、咳嗽、呕吐。自服止泻药效果不佳，已排大便十余次。患儿精神差，食欲下降，哭声弱，近6小时未解小便。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。 查体：T37.1℃，P152次/分，R41次/分，急性病容，嗜睡。精神差。皮肤干燥，弹性极差，有花纹，四肢冷。眼窝深凹陷，哭无泪。前囟1.2cm×1.2cm，凹陷，唇干，无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾未触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。 实验室检查：血常规：Hb129g/L，RBC5.5×10/L，WBC4.8×10/L，N0.23，L0.77，Plt310×10/L，粪常规：未见WBC，RBC，脓细胞及吞噬细胞。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（11分） （一）初步诊断 1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎）（1分） 2.重度脱水（1分） （二）主要诊断依据 1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎） （1）婴儿，急性起病（0.5分） （2）秋冬季起病，为轮状病毒好发季节（0.5分） （3）发热，大便次数增多（1分） （4）大便性状改变，呈水样便，无腥臭味，无粘液脓血（1分） （5）实验室检查：查WBC正常，淋巴细胞比例增高，粪常规未见红白细胞（1分） 2.重度脱水 （1）嗜睡，精神差（1分） （2）皮肤干燥、弹性极差，有花纹，四肢冷（1分） （3）眼窝深凹和前囟凹陷（1分） （4）心音低钝、脉搏增快（1分） （5）尿极少，哭无泪（1分） 二、鉴别诊断（2分） 1.细菌性腹泻（0.5分） 2.急性坏死性肠炎（0.5分） 3.生理性腹泻（0.5分） 4.肠吸收功能障碍（0.5分） 三、进一步检查（2分） 1.病原学检查（病毒抗原检测）（1分） 2.血气分析，血清电解质（1分） 四、治疗原则（7分） 1.饮食疗法（1分） 2.液体疗法：补液总量（或定量）溶液种类（或定性）输液速度（或定速）纠正酸中毒、补钾、补钙或镁（3分） 3.肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等（1分） 4.肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉（1分） 5.慎用抗生素和止泻药（0.5分） 6.补锌治疗（0.5分）

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