试题详情
- [材料题] 病历资料:
1.现病史:
患者,女性,81岁,因“左侧肢体乏力伴口齿不清3h”入院。于3h前起床后用力大便时突发左侧肢体无力,左下肢抬举持物不能,左下肢乏力不能站立行走,呈进行性加重;伴口齿含糊,言语不清,但能理解别人的话语;自觉头胀、眼胀,呕吐2次,呕吐物为胃内容物。无意识丧失,无剧烈头痛,无明显胸闷胸痛,无大小便失禁。遂送至我院急诊。急诊头部CT示右侧丘脑出血(cerebral hemorrhage),为进一步治疗收治入院。
2.既往史:
患者既往有高血压病史20余年,最高BP180/100mmHg,平素服用替米沙坦片80mg qd,血压控制不稳定,一般波动在(130~180)/(80~100)mmHg;冠心病史10余年,长期服用阿司匹林100mg qd,阿托伐他汀20mg qn;慢性胃炎病史8年,不规则服用埃索美拉唑镁肠溶片、铝碳酸镁片等治疗。无糖尿病、无血脂异常史;否认应用抗凝药物史;否认肝炎、结核等传染病史;无腹部外伤及手术史;无输血史;无食物药物过敏史;无吸烟、饮酒史。
3.体格检查:
T36.7℃,P64次/min,R16次/min,BP180/106mmHg。神志嗜睡,呼之能睁眼,对答尚切题,体格检查尚能配合。GCS评分14分(E4V5M5)。全身皮肤黏膜未见苍白、黄染,全身淋巴结未触及肿大。口齿含糊,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在、对称。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心律齐,HR64次/min,未闻及异常心音及杂音。腹软,无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未触及。左侧肢体无自发活动,肌张力降低,左下肢肌力近端Ⅰ级,远端0级;右侧肢体肌力、肌张力正常,可见自主活动。左侧肢体对针刺觉无反应,右侧肢体对疼痛刺激有反应。双侧腱反射(++)。左侧巴氏征(+),右侧病理征未引出,脑膜刺激征(-)。共济检查不合作。
4.实验室及影像学检查:
(1)实验室检查:血常规:WBC17.53×10⁹/L,N91%,RBC4.58×10¹²/L,PLT189×10⁹/L。肝功能、血清电解质、凝血功能指标均正常。肾功能:BUN10.6mmol/L,余正常。随机血糖浓度9.8mmol/L。血气分析:pH7.38,PaO₂96mmHg,PaCO₂37mmHg,SaO₂100%。心肌损伤标志物:正常。
(2)ECG检查:窦性心律,70次/min,V₄~V₆导联ST段压低0.1mV,T波低平<1/10R。
(3)胸部X线片检查(入院后):心肺未见明显异常,双肋膈角稍钝。
(4)颈部动脉血管超声检查(入院后):双侧颈动脉、椎动脉粥样硬化伴斑块形成。
(5)头部CT扫描:右侧丘脑4个层面(层厚5mm)见高密度影,最大血肿层面约14×20mm,CT值约61HU。双侧基底节区见多发斑片状低密度影。双侧脑室周围脑白质内见斑片状低密度影。脑中线结构居中。脑室系统及诸脑池显示扩大,脑沟裂增宽(见图41-1)。检查结论:右侧丘脑出血,双侧基底节区腔隙灶,脑白质病,脑萎缩。
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