试题详情
- [材料题] 病历资料:
1.现病史:
患者,男性,68岁,因“感冒后双下肢水肿、尿泡沫增多3月余”入院。入院前3个月,感冒后次日出现双下肢水肿,尿中泡沫增多,无尿频、尿急、尿痛,无特殊尿味,尿色正常。于我院就诊,查尿常规:蛋白(++++),RBC3~5个/HP,24h尿蛋白5.5g,肾功能:Cr73μmol/L,UA410μmol/L,估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)91ml/(min·1.73m²),为进一步诊治收入院。发病以来患者尿量较前略减少,无发热、皮疹、关节酸痛等症,体重3个月内增加3kg。胃纳稍差、大便正常。
2.既往史:
患者有高血压史10余年,最高BP160/110mmHg,口服氨氯地平治疗,BP控制在120/70mmHg。有糖尿病史2年,口服阿卡波糖片(拜糖平),血糖控制在正常范围内。否认结核、肝炎等传染病史,无外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。久居原籍,否认疫水及有毒、放射性物质接触史;无烟酒嗜好;父亲有高血压史。
3.体格检查:
T36.7℃,P80次/min,R18次/min,BP125/75mmHg,体重62kg。神志清楚,呼吸平稳,无明显发绀,无贫血貌,巩膜无黄染,双眼睑水肿,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音略低,未闻及干湿啰音,HR80次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性,未闻及震水音。腰骶部、阴囊及双下肢水肿。
4.实验室及影像学检查或特殊检查:
(1)实验室检查:血常规:WBC4.9×10⁹/L,N71%,Hb120g/L,PLT235×10⁹/L;尿常规:比重1.015,蛋白(++++),RBC.(-);24h尿蛋白定量:8.3g;尿微量白蛋白肌酐比值(ACR):4500mg/L;肾功能:BUN11.3mmol/L,Scr189μmol/L,UA460μmol/L,cGFR31ml/(min·1.73m²)(EPI公式);肝功能:ALB22.6g/L,ALT20IU/L;空腹血糖5.4mmol/L;血脂:Ch7.9mmol/L,TG3.8mmol/L,LDL5.6mmol/L,HDL1.21mmol/L。肿瘤指标:AFP、CEA、CA199、CA125、SPA均在正常范围。M蛋白、尿本周蛋白、乙肝病毒五项及丙肝抗体均阴性。免疫学指标:抗dsDNA抗体(-),ANA(-),ENA(-)ANCA(-),抗GBM抗体(-)。免疫球蛋白和C3、C4未见异常。甲状腺功能正常。出凝血系列:PT10.5s,APTT32.5s,INR1.0,D-二聚体325μg/L。ESR:15mm/h。静脉血气:HCO³⁻浓度为21mmol/L,血K⁺浓度为4.6mmol/L,pH7.35。
(2)胸部X线片:双肺纹理增多,双侧胸腔积液。
(3)心电图:窦性心律,左室高电压(RV5:2,8mV)。
(4)腹部B超:双肾形态、大小正常,左肾103×48mm,右肾100×37mm,脂肪肝,胆囊、胰腺、脾脏未见异常。
(5)肾脏穿刺检查。免疫荧光:IgG2+呈细颗粒状,沿毛细血管袢沉积。光学显微镜(光镜):镜下其见28个肾小球,其中1个小球呈球性硬化,余小球毛细血管袢均匀一致增厚,过碘酸六胺银染色(PASM)下上皮侧可见空泡状结构和钉突,各小球节段性系膜基质及系膜细胞轻度增生,小管间质大致正常,小叶间动脉节段性硬化,可符合膜性肾病Ⅱ期。电子显微镜(电镜):足突广泛融合,基膜弥漫性增厚,上皮下可见大量电子致密物沉积,刺激基膜增生形成钉突,系膜基质轻度增多,系膜区未见电子致密物沉积(见图22-1)。
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