肾病综合征_长北

简答题肾病综合征

正确答案：肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。【病因病理】根据病因分为原发性和继发性肾病综合征，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染等皆可引发后者。据who的分类，本征的病理类型有： 1．微小病变性肾病包括光镜下有微小的肾小球异常或无变化者。电镜显示肾小球上皮细胞足突融合为其特点。 2．局灶性和(或)节段性病变仅有少量异常的肾小球(包括局灶性节段性硬化和透明样变、局灶性肾小球丛硬化、局灶性增殖性肾小球肾炎、局灶性坏死性肾小球肾炎)。光镜特征为局灶性损害，影响少数肾小球(局灶)和(或)肾小球的部分小叶(节段)。 3．弥漫性肾小球肾炎 (1)系膜增生性肾小球肾炎光镜见肾小球广泛受累的弥漫性系膜细胞及基质增生。 (2)增殖性毛细血管内肾小球肾炎以内皮及系膜增殖，急性期可见中性粒细胞及单核细胞浸润、驼峰形成为特点。 (3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增殖性ⅰ型和ⅲ型) ⅰ型，基膜完整、增厚，但未受破坏，可呈双轨现象。ⅲ型除与ⅰ型有共同改变之外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，可见与膜性肾病一样的基膜尖钉状突起。 (4)致密沉积肾小球肾炎(膜增殖性ⅱ型) 电镜显示基膜内大量、大块电子高密度物质沉着。 (5)膜性肾病以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着为特点。 (6)新月样变(毛细血管外)肾小球肾炎以肾小球内新月体形成为特点。 (7)硬化性肾小球肾炎以肾小球硬化为特点。 4．未分型的肾小球肾炎【临床表现】 1．蛋白尿主要成分为白蛋白，亦可有其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。其机制为肾小球基膜通透性改变(包括电荷屏障、孔径屏障的改变)、肾小管上皮细胞重吸收原尿中蛋白能力变化、血浆蛋白浓度及肾小球滤过率改变等。检测尿蛋白定量应准确，用以评估疗效。因每天蛋白定量(1．73m体表面积纠正)不能排除血浆蛋白浓度及尿量的影响，故可再做白蛋白清除率、尿蛋白／尿肌酐比值(比值>3．5常为肾病范围蛋白尿)、白蛋白清除率／肌酐清除率比值。尿蛋白电泳可用于蛋白尿伴肉眼血尿者，以排除因低张尿红细胞溶解造成的假性大量蛋白尿(释出的血红蛋白分布于b球蛋白区)，并可与多发性骨髓瘤大量轻链蛋白尿鉴别。 2．血浆蛋白异常 (1)低白蛋白血症这是本征必备的特征，主要原因是自尿中丢失白蛋白，但两者又并不完全正相关，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。 (2)其他血浆蛋白成分的变化除血浆白蛋白浓度下降外，本征还有其他血浆蛋白成分的变化，如各种球蛋白、与凝血纤溶有关的蛋白质、转运蛋白等，其增减取决于丢失与合成间的平衡。这些成分的改变可导致抗感染功能低下、血栓易形成及一系列代谢紊乱等后果。 3．高脂血症和脂尿血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白(ldl)及极低密度脂蛋白(vldl)浓度增高。其主要机制为肝脏脂蛋白合成(以vldl为主)增加，同时外周利用和(或)分解脂蛋白减少。高脂血症是本征常见动脉硬化性合并症的主要原因，并与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。高脂引起肾小球硬化的机制与肾小球系膜细胞存有ldl受体，ldl刺激系膜细胞增生等有关。本征之高脂血症可随蛋白尿消失、血浆白蛋白回升而恢复正常，故多呈一时性。 4．钠、水潴留本征的钠、水潴留主要在血管外，即组织间液增加。当其容量增长超过5kg，即出现可察觉的凹陷性水肿，其程度常与低蛋白血症正相关，但此非产生水肿的唯一机制，也可能与循环渗透因子的出现有关。水肿患者血容量多正常，甚至增多。心钠素对肾小管作用的障碍，是本征钠潴留的主要原因。严重时引起胸、心包、纵隔、腹腔积液、颈部皮下水肿以致呼吸困难。 5．其他本征患者也可出现血尿、血压变化(大多为血压升高)。【并发症】 1．感染常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染(尤其是结核菌感染)；应用细胞毒类药物则加重病毒(麻疹病毒、疱疹病毒)的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分(如b因子)明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。 2．血栓、栓塞血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。 3．肾功能损伤 (1)急性肾功能损伤当患者血容量严重下降时(特别是小儿)，呈少尿，尿钠减少，伴四肢厥冷、静脉充盈不佳、体位性血压下降、脉压小、血液浓缩、血细胞比容上升等临床表现。这种急性。肾前性少尿，易被血浆或血浆白蛋白滴注纠正。另有一种特发性急性肾衰竭，多发生于起病后1个月左右，无低血容量的表现，无任何诱因，突发少尿、无尿，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能利尿，反致肺水肿，此时常需透析治疗，虽多能自然缓解，但恢复缓慢，常需7周左右。肾穿刺病理类型为轻微病变者易发生急性肾功能损伤。 (2)肾小管功能损害除原有肾小管功能损伤外，因大量重吸收尿蛋白可加重肾小管(近曲小管为主)功能损伤，临床常见本征伴有肾性糖尿和(或)氨基酸尿，严重者部分呈范可尼综合征。大多可随蛋白尿消减而好转，如出现近曲小管损害者糖皮质激素疗效差、预后不佳。 4．其他除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。【实验室及其他检查】 1．24小时尿蛋白定量大于3．5g／24h。 2．尿常规有蛋白，可见红细胞。 3．尿蛋白电泳如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如igg、补体c量很少，igg的肾清除率／转铁蛋白的肾清除率<0．1者，病理类型常为微小病变。 4．肝肾功能及血脂血浆白蛋白明显下降(<30g／l)，总胆固醇、甘油三酯、vldl和ldl常升高，hdl也可升高。肾功能可正常或下降。 5．纤溶系统纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶解酶原和抗凝血酶ⅲ可下降。 6．免疫球蛋白和补体血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。 7．尿fdp和补体c 可升高。 8．经皮肾穿刺活检可明确诊断、指导治疗或判断预后。【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 (1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。 (2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)。 (3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。 (4)浮肿注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。 2．鉴别诊断主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。 (1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清igg增高，补体c下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、igm、补体c等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。 (2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高，免疫病理检查是iga及补体c为主的沉积物，故易于鉴别。 (3)糖尿病肾病通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。 (4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是hbeag。 (5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。 (6)药物性膜性肾病金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。【治疗】 1．一般治疗卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。患者常伴胃肠道水肿及腹水，影响消化吸收，应进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2～3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]。近有报道患者进蔬菜、豆类饮食后不仅血脂下降，而且尿蛋白也明显减少，此与其中含有类黄酮有关。低脂摄入也是饮食治疗中的措施，富含可溶性纤维的食品(燕麦、米糠等)也有利于降脂。应及早治疗本征的并发症。 2．抑制免疫与炎症反应 (1)糖皮质激素 1)适应证：①微小病变性肾病综合征有较好疗效，小儿患者对糖皮质激素治疗反应好(有效率>90％)而快(2周左右)；但成年患者则较慢(6～20周)，有效率在80％左右。 ②局灶节段性肾小球硬化患者大多无治疗反应。青少年患者在无禁忌证时可用一疗程糖皮质激素或加细胞毒类药物，如无效则应改用对症治疗。但近年有人认为如糖皮质激素类药物治疗2～3个月无效，则加大剂量、延长用药时间后可能取得疗效。③膜性肾病因其呈慢性进展过程，又常自然缓解，病情进展、预后均不一，因此有关本病的糖皮质激素治疗尚有待大量对照研究。④系膜毛细血管性肾炎对糖皮质激素无效，故不适应。 2)常用制剂及用法：目前常用口服药为强的松及强的松龙，静脉药为甲基强的松龙。原则上初发病例病程在6个月以内，若病理变化属微小病变，尿蛋白选择性好，无合并症者，可采用中等剂量治疗；若病情较为复杂，但无应用激素的反指征者，可试用大量冲击疗法(常选用甲基强的松龙500～1000mg静脉滴注，每天1次，每周连续3天后改为口服40mg／d维持，至第2周再冲击3天，如此连续3周，若有效且不良反应不大者可连续再用，若无效或患者不能耐受时，即改用其他方法)；如有激素的反指征者，则宜先用小剂量至病情或全身情况改善后，再用中等剂量或大剂量冲击疗法。常用强的松1mg／(kg·d)，分3～4次或清晨顿服，维持8～12周。有效者(在用药1周左右出现利尿，2周左右尿蛋白明显减少甚至消失)逐渐减药，每2～3周减少原用药量的5％～10％。减至每天10～15mg时，可改为隔天顿服(即将2天总量隔天清晨顿服)，继续减量至最小有效量，维持6～12个月。 3)副作用：除激素的常见副作用(如类肾上腺皮质功能亢进综合征，诱发或加重感染、骨质疏松，诱发上消化道出血等)外，还可使入球小动脉阻力下降，从而增加肾小球内高压状态，加速肾小球硬化。 (2)细胞毒类药物此类药物对分化相的细胞作用最强，与dna交联，抑制其复制。明显抑制分泌免疫球蛋白的b细胞，降低抗体水平。也可抑制辅助／诱导性t细胞及细胞毒／抑制性t细胞，干扰细胞释放炎症介质。并可抑制纤维形成。"激素依赖型"或"激素无效型"的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。常用药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥。不良反应主要有骨髓抑制、肝脏损害、脱发、化学性膀胱炎、精子缺乏等。 (3)环孢素a 适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。常用剂量为4～6mg／(kg·d)，停药后易复发，价格昂贵。 (4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性。肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。初始剂量1．5g／d，分3次口服，维持3个月。维持剂量1．0g／d，分2～3次口服，疗程6～9个月。 3．对症治疗 (1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除可降低血压外，也可通过降低肾小球内压力而减少尿蛋白，前者常用贝那普利(洛丁新)10mg／d，后者常用氯沙坦(科素亚)50mg／d。本征患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，突然发生低血压和肾小球滤过率(gfr)下降者，则提示其血容量严重不足，可注射白蛋白等扩容。 (2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶4万～6万u加肝素50mg静脉滴注，每天1次，疗程为1个月。 (3)水肿 1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药，主要抑制钠、氯、钾离子在。肾小管的重吸收。安体舒通抑制醛固酮。甘露醇、低分子右旋糖酐为渗透性利尿。人体白蛋白或血浆主要是提高胶体渗透压而利尿。 2)常用制剂：可选用：呋塞米，口服，20～40mg，每天1～3次，或静脉应用20～200mg；布美他尼1～2mg，每天1～3次；氢氯噻嗪25～50mg，每天2～3次；安体舒通20～40mg，每天2～3次。低分子右旋糖酐250ml静脉滴注。人体白蛋白10g静脉滴注。 4．其他 (1)免疫增强剂刺激t细胞功能，加强免疫调节。常用制剂：左旋咪唑，常用剂量为2．5mg／kg，每周2次至每天1次，用药1～18个月。或用卡介菌多糖核酸等。黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用。 (2)免疫球蛋白其机制可能是与肾小球内的免疫复合物结合，而改变其晶格状态，从而促进其溶解，或封闭巨噬细胞和b细胞的fc受体，从而抑制b细胞合成抗体等有关。常用igg0．4g／(kg·d)静脉注射，5天为一疗程，1个月后可重复。
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