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- 简答题简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。 本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:
- (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊 (1)腹痛起病情况:①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性还是器质性。③有无缓解和缓解因素,包括禁食、保温和体位等。 (2)腹痛的性质和程度:是阵发性绞痛还是持续性胀痛;是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。 (3)腹痛的部位:是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵涉痛),有无转移性腹痛。 (4)相关伴随症状:如伴恶心呕吐的情况,呕吐的频率、呕吐物的性质和量等。 (5)发病以来饮食、睡眠和大便情况。 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。 (2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抗生素治疗,若用过,疗效如何? (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。 3.有无烟酒嗜好。 4.有无肿瘤等遗传家族史。
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