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简答题男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。 患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为"急性胆囊炎，胆囊结石"行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。 查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染。浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 实验室检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L,WBC29.4×10/L,N0.89。 腹部B超检查见图。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

  • 1．初步诊断 (1)急性梗阻性化脓性胆管炎；(2)胆总管结石；(3)胆囊切除术后。 2．诊断依据 (1)急性梗阻性化脓性胆管炎： ①反复发作右上腹绞痛，近期出现ChArCot三联征（腹痛、黄疸、寒战发热）。 ②皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。 ③直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。 (2)胆总管结石： ①有胆囊切除手术史。 ②腹部B超显示胆总管扩张，胆总管内有结石。 (3)胆囊切除后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。 3．鉴别诊断 ①胆道损伤导致的狭窄、梗阻；②胆道下段肿瘤；③胆道蛔虫症。 4．进一步检查 ①腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)；②尿常规和凝血功能检查。③必要时ERCP(内镜逆行胰胆管造影)检查；④血肿瘤标志物（CEA、CA199等）检查。 5．治疗原则 ①抗感染治疗。②急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行ODDi括约肌切开、引流、取石。

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