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- 简答题病例摘要: 男性,37岁,间断上腹痛2年,突发剑突下撕裂样痛,伴全腹痛8小时。 近2年来,常于夜间及饥饿时剑突下疼痛,每于进食后缓解,未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛,剧烈难忍,伴恶心、出大汗,卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛,继而全腹痛,不敢翻身,不敢大喘气,来院急诊。 查体:P90次/分,BP112/86mmHg,急性病容,右侧卧位,屈髋屈膝,平卧后见腹式呼吸受限,板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音。 肛查:直肠膀胱窝饱满。
- 分析步骤: 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断:消化性溃疡穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔),急性弥漫性腹膜炎。 诊断依据: (1)规律性上腹痛及近期加重病史,提示消化性溃疡病。 (2)突发剧烈上腹痛后全腹痛,发作时间和发病经过,提示穿孔。 (3)腹膜炎体征,伴直肠膀胱窝饱满,提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液流至盆腔所致。 2.鉴别诊断 (1)急性胆囊炎:严重时胆囊水肿、坏死,亦可有右上腹痛及局部肌紧张,需鉴别。 (2)急性胰腺炎:一般腹痛部位在上腹偏左,不如穿孔时剧烈,但重症胰腺炎时,可有坏死和渗出,而有全腹膜炎和休克的表现,应鉴别。 (3)急性阑尾炎:可有转移性腹痛,本例患者有类似表现,腹痛由剑突下转移至右侧腹,可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成,使直肠膀胱窝饱满。 3.进一步检查 (1)立位腹部平片:注意膈下有无游离气体。 (2)腹穿:观测抽出液体性状,镜检和淀粉酶测定协助诊断,除外胰腺炎。 (3)B超:协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。 4.治疗原则 (1)非手术治疗:胃肠减压、输液、抗感染治疗,监测病情变化。本例患者为空腹穿孔,若缓解,治愈出院后,内科正规治疗溃疡病。 (2)手术:若不缓解,可开腹探查,行穿孔缝合修补术,并清洗腹腔及盆底,必要时应行腹腔引流术。
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