男性，23岁，旅游者。昏迷半小时。半小时前同事发现患者呼之不应，未见抽搐，立即送来急诊。同事提供病史：近几日来患者诉有咽痛、咳嗽，见患者饮水较多，每日约4000ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿增多，夜尿4~5次。食欲不佳，昏迷前1天曾有呕吐胃内容物2~3次，未见咖啡色样物。既往史不详。查体：T 38.6℃，P 112次／分，R 28次／分，BP 80/60mmHg，昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻

简答题男性，23岁，旅游者。昏迷半小时。半小时前同事发现患者呼之不应，未见抽搐，立即送来急诊。同事提供病史：近几日来患者诉有咽痛、咳嗽，见患者饮水较多，每日约4000ml，但仍常诉口渴，而且喜冷饮。尿量增多，夜尿增多，夜尿4~5次。食欲不佳，昏迷前1天曾有呕吐胃内容物2~3次，未见咖啡色样物。既往史不详。查体：T 38.6℃，P 112次／分，R 28次／分，BP 80/60mmHg，昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率112次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱。颈软，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血糖30.5mmol/L，尿糖(++++)、尿酮体(++)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断糖尿病酮症昏迷（或糖尿病酮症酸中毒昏迷）（二）诊断依据 1．症状咽痛、咳嗽，多饮、多尿，昏迷。 2．体征T 38.6℃，心率112次／分，BP 80/60mmHG，呼吸28次／分；昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼吸深大，有烂苹果味。 3．实验室检查 ①血糖30.5mmol/L，尿糖(++++)；②酮体(++)。二、鉴别诊断 1．糖尿病高渗性昏迷 2．乳酸性酸中毒 3．中枢神经系统感染，或感染中毒性脑病三、进一步检查 1．血常规，胸部X线片。 2．血生化检查（肝、肾功能，电解质）。 3．血气分析。四、治疗原则 1．一般治疗及病情观察监测血压、心率、呼吸，监测血糖。 2．补液先盐后糖，先快后慢。 3．胰岛素治疗（小剂量）。 4．纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。 5．处理诱发病（抗感染）。 6．防治并发症。
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