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简答题病历摘要 男性,65岁,发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕,左侧肢体无法活动伴发麻,无耳鸣、视物旋转,无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年,血压波动在140~160/90~100mmHg,未服降压药治疗,否认血脂异常,心脏疾病,糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年,1包/日。 查体:T36.3℃,P88次/分,R19次/分,BP166/100mmHg,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及杂音,腹部平软,肝脾肋下未触及,神经科查体:神志清楚,言语流利,对答切题,查体合作,双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟较右侧浅,露齿时口角右偏,左侧鼓腮不能,左侧上下肢体肌力为0级,右侧上下肢体肌力5级,左侧肢体肌张力略高,左侧肱二三头肌反射亢进,左侧Babinski氏征阳性,左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查:头颅CT(发病2小时)示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(11分) (一)初步诊断 1.急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成)(2分) 2.高血压病2级(极高危组)(1分) (二)主要诊断依据 1.急性脑梗死(急性右大脑中动脉血栓形成)(1分) (1)明确的危险因素:未经治疗的高血压病史,长期吸烟(2分) (2)典型的病史、安静、睡眠中发病(1分) (3)急性病程,突发左侧偏身麻木和瘫痪(1分) (4)体格检查:左侧中枢性面瘫,左侧肢体瘫痪,左侧偏身痛觉减退(1分) (5)头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶(1分) 2.高血压病2级(极高危组) (1)未经治疗的高血压病史,本次发病BP166/100mmHG(1分) (2)发生脑梗死(0.5分) (3)吸烟史(0.5分) 二、鉴别诊断(3分) 1.脑出血(1分) 2.脑栓塞(1分) 3.颅内占位病变(1分) 三、进一步检查(3分) 1.头颅CTA或MRA检查(1分) 2.必要时复查头颅CT(1分) 3.血常规、凝血功能、血脂检查(1分) 四、治疗原则(5分) 1.一般治疗和病情观察:密切观察病情进展,维持生命征稳定(0.5分) 2.溶栓治疗(2分) 3.抗血小板聚集治疗(0.5分) 4.控制高血压(0.5分) 5.并发症防治:感染、应激性溃疡等(1分) 6.二级预防,康复锻炼(0.5分)
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