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简答题病历摘要 男性，65岁，发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻，无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140～160/90～100mmHg，未服降压药治疗，否认血脂异常，心脏疾病，糖尿病等病史。无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。 查体：T36.3℃，P88次/分，R19次/分，BP166/100mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二三头肌反射亢进，左侧Babinski氏征阳性，左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。
  • 评分要点：（总分22分） 一、初步诊断及诊断依据（11分） （一）初步诊断 1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）（2分） 2.高血压病2级（极高危组）（1分） （二）主要诊断依据 1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）（1分） （1）明确的危险因素：未经治疗的高血压病史，长期吸烟（2分） （2）典型的病史、安静、睡眠中发病（1分） （3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪（1分） （4）体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪，左侧偏身痛觉减退（1分） （5）头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶（1分） 2.高血压病2级（极高危组） （1）未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHG（1分） （2）发生脑梗死（0.5分） （3）吸烟史（0.5分） 二、鉴别诊断（3分） 1.脑出血（1分） 2.脑栓塞（1分） 3.颅内占位病变（1分） 三、进一步检查（3分） 1.头颅CTA或MRA检查（1分） 2.必要时复查头颅CT（1分） 3.血常规、凝血功能、血脂检查（1分） 四、治疗原则（5分） 1.一般治疗和病情观察：密切观察病情进展，维持生命征稳定（0.5分） 2.溶栓治疗（2分） 3.抗血小板聚集治疗（0.5分） 4.控制高血压（0.5分） 5.并发症防治：感染、应激性溃疡等（1分） 6.二级预防，康复锻炼（0.5分）

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