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- 简答题病历摘要
男性,58岁。右季肋区胀痛伴低热4个月。
患者于4个月前开始感到右季肋区胀痛,偶有低热,伴食欲减退。自服“消炎利胆片”效果不明显,体重减轻4Kg,否认其他病史。无烟酒嗜好。
查体:T37.4℃,P84次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。慢性病容,自主体位,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜无黄染,肩及颈部可见蜘蛛痣,心肺检查未见异常。肝肋下5cm,质硬,有结节,脾肋下2cm,质中,无压痛,移动性浊音阴性。
辅助检查:血常规:Hb120g/L,WBC4.6×10
/L,Plt100×10
/L,腹部B超示:肝右叶直径6cm实性低回声占位性病变,脾肿大。
- 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(10分) (一)初步诊断 1.原发性肝癌(仅答“肝癌”得3分)(4分) 2.肝硬化(1分) (二)主要诊断依据 1.原发性肝癌 (1)中年男性,右季肋区胀痛伴低热,体重减轻(1.5分) (2)肝大质硬(1分) (3)腹部B超示肝内单发占位(1.5分) 2.肝硬化 (1)蜘蛛痣(0.5分) (2)肝大质硬,有结节,脾肿大(0.5分) 二、鉴别诊断(4分) 1.转移性肝癌(1.5分) 2.肝良性肿瘤(肝血管瘤)(1.5分) 3.肝脓肿(0.5分) 4.肝包虫病(0.5分) 三、进一步检查(5分) 1.肝功能及血电解质平衡蛋白(1.5分) 2.腹部CT或MRI(1.5分) 3.病毒性肝炎标志物检测(1分) 4.肝血管造影或核素肝扫描(1.5分) 四、治疗原则(3分) 1.手术治疗(肝占位切除)(1分) 2.肿瘤介入治疗(1分) 3.化疗及放射治疗(0.5分) 4.免疫治疗和中医中药治疗(0.5分)
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