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简答题病历摘要 男性,22岁,上腹痛伴呕吐2天。 患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛,以隐痛为主,疼痛无放射,偶有呕吐,呕吐物为少量当日胃内容物,呕吐后腹痛可缓解、发病以来大小便正常。既往体健。 查体:T36.3℃,P80次/分,R16次/分,BP110/60mmHg,神志清楚,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软、上腹部轻度压痛,无反跳痛,未触及包块、肝脾肋下未触及、肠鸣音正常,双下肢无水肿。 辅助检查:血常规:Hb122g/L,RBC3.7×10/L,WBC5.5×10/L,N0.67,L0.25,Plt150×10/L,腹部B超示:肝胆胰脾未及异常。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 急性胃炎(仅答“胃炎”得1分)(3分) (二)主要诊断依据 1.青壮年,急性病程、既往体健(1分) 2.主要临床表现:大量饮酒后出现上腹隐痛、呕吐、呕吐后腹痛缓解,肠鸣音正常(2分) 3.查体:上腹轻度压痛、无反跳痛,未触及包块,肝脾无肿大,肠鸣音正常(2分) 4.血常规及腹部B超检查未见异常(1分) 二、鉴别诊断(3分) 1.急性胰腺炎(1分) 2.消化性溃疡(1分) 3.胆石病、急性胆囊炎(1分) 三、进一步检查(5分) 1.粪常规+隐血,尿常规,肝肾功能,心电图(1分) 2.血、尿淀粉酶(1.5分) 3.必要时行胃镜检查(2.5分) 四、治疗原则(5分) 1.去除病因,尽量避免刺激性食物或药物。(1分) 2.抗酸剂或抑酸剂。(1.5分) 3.胃粘膜保护剂。(2分) 4.对症治疗。(0.5分)
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